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Mercredi 15 février 2006 3 15 /02 /Fév /2006 13:00

HYPERTENSION PORTALE

 

 

HYPERTENSION PORTALE

 

L’hypertension portale se définit comme une augmentation de la pression régnant dans la veine porte. Si l’on prend la pression existant dans l’oreillette droite comme point de référence zéro, la pression veineuse normale dans la veine porte est approximativement de 4 à 8 mm Hg (millimètre de mercure.). La veine porte est formée par la confluence de la veine splénique et de la veine mésentérique supérieure. Elle a normalement un débit sanguin moyen d’à peu près 1 à 1,2 L/min. Le simple phénomène d’augmentation de la pression dans cette circulation veineuse entraîne beaucoup de conséquences sur les plans hémodynamique et métabolique, notamment quelques-unes des complications les plus mortelles et les plus pénibles de l’hépatopathie chronique.

 

 

 

Étiologie

 

Les causes de l’hypertension portale sont variées. Comme la pression portale est le produit du débit sanguin dans la veine porte et de la résistance intrahépatique, toute maladie qui donne lieu à une augmentation du débit ou de la résistance accroîtra la pression portale. L’accroissement marqué du débit dans la veine splénique et, ainsi, dans la veine porte, conduit à l’installation d’une hypertension portale. Presque toutes les autres causes d’hypertension portale agissent principalement par l’intermédiaire d’une augmentation de la résistance, même si l’on sait que la plupart des syndromes de résistance élevée s’accompagnent aussi d’accroissements du débit dans la veine porte. Dans plusieurs maladies, la cause de l’augmentation de la résistance est évidente : l’inflammation et la fibrose conduisent à une distorsion vasculaire, à une altération de l’architecture et à un empiètement sur les espaces intravasculaires. D’autres facteurs moins évidents sont au premier plan dans d’autres affections. Par exemple, dans l’hépatite alcoolique aiguë, le gonflement des hépatocytes et la formation de dépôts de collagène dans l’espace de Disse aboutissent au rétrécissement et à la distorsion des     espaces sinusoïdaux. Les causes de l’augmentation du débit sanguin dans la veine mésentérique (et ainsi dans la veine porte) dans les états de résistance élevée demeurent obscures. Une théorie avance qu’un facteur humoral circulant à action vasodilatatrice, qui serait normalement inactivé par le foie, s’échappe dans la circulation générale par des anastomoses ou en raison d’une insuffisance hépatocellulaire.

 

 

 

TABLEAU. Causes de l’hypertension portale

 

Causes pré-hépatiques

 

Fistule AV splénique

 

Thrombose de la veine splénique ou de la veine porte

 

Splénomégalie massive

 

Causes intra-hépatiques

 

Sarcoïdose
Schistosomiase
Hyperplasie nodulaire de régénération

 

Fibrose hépatique congénitale

 

Fibrose porte idiopathique

 

Cirrhose biliaire primitive d’apparition précoce

 

Hépatite chronique active

 

Troubles myéloprolifératifs

 

Réaction du greffon contre l’hôte

 

Causes pré-sinusoïdales

 

Cirrhose établie

 

Hépatite alcoolique

 

Causes sinusoïdales

 

Fibrose terminale hyaline due à une hépatopathie alcoolique

 

Maladie veino-occlusive

 

Causes posthépatiques

 

Syndrome de Budd-Chiari

 

Oblitération de la veine cave inférieure par un tissu membraneux
Insuffisance cardiaque droite

 

Péricardite constrictive

 

Causes post-sinusoïdales

 

 

 

Il existe deux systèmes de classification distincts – et qui chevauchent parfois – des causes de l’hypertension portale; ces systèmes prennent soit le foie, soit le sinusoïde hépatique comme point de référence. Le premier système classe les causes des maladies en causes pré-hépatiques, intra-hépatiques et posthépatiques, tandis que le second les divise en causes présinusoïdales, sinusoïdales et postsinusoïdales. Cependant, l’emplacement exact de l’accroissement de la résistance dans de nombreuses causes intra-hépatiques d’hypertension portale a récemment soulevé des interrogations; il est probable que les principaux points de résistance pourraient changer selon le stade de certains processus pathologiques. Par exemple, il semble que la cirrhose biliaire primitive et d’apparition précoce produise principalement une hypertension présinusoïdale, mais lorsque survient une cirrhose dense, l’hypertension sinusoïdale devient plus importante. De la même façon, une lésion précoce due à une hépatopathie alcoolique, avec fibrose centrale ou terminale hyaline et caractérisée par une fibrose de la zone 3, causerait une hypertension postsinusoïdale, avec prédominance de l’hypertension sinusoïdale à mesure que la cirrhose s’installe. Sur le plan pratique, il existe des raisons de tenter de classifier correctement les points de résistance et ainsi de prédire les réactions aux interventions de dérivations chirurgicales; les troubles d’origine présinusoïdale préservent généralement bien la fonction hépatocellulaire et répondent donc bien au détournement de l’apport circulatoire de la veine porte, tandis que les troubles d’origine sinusoïdale et postsinusoïdale sont généralement associés avec des degrés variables d’insuffisance hépatique. Autre raison : l’ascite survient généralement seulement en présence d’une hypertension d’origine sinusoïdale et postsinusoïdale.

 

 

 

 

Physiopathologie

 

Il existe plusieurs méthodes pour mesurer la pression portale. Un cathéter inséré dans une veine hépatique, puis bloqué, fournit une bonne estimation de la pression de la veine porte en amont, à moins que le siège de la résistance ne soit en amont de la veine porte intra-hépatique (comme dans la thrombose de la veine porte où la pression sus-hépatique bloquée est normale en présence d’une hypertension portale importante). Il est possible d’obtenir des estimations fiables de la pression portale en effectuant des ponctions percutanées directes dans la rate, le foie ou la veine porte, au moyen d’aiguilles de faible calibre (diamètre de 19 à 22). La détermination de la pression portale sert principalement à des fins de recherche, car sa technique envahissante empêche d’en faire un grand usage en clinique.

 

L’hypertension portale entraîne de nombreuses complications cliniques. L’ascite est directement liée à l’apparition d’une hypertension sinusoïdale ou postsinusoïdale. Des vaisseaux collatéraux porto-systémiques se forment, dans une tentative d’atténuer l’hypertension portale. L’endroit le plus gênant pour la formation de vaisseaux collatéraux se trouve autour de l’estomac proximal et de l’oesophage distal (varices gastro-oesophagiennes). L’hémorragie de ces varices (ou de la muqueuse gastrique) et l’insuffisance hépatocellulaire sont les deux causes les plus fréquentes de mortalité dans la cirrhose. En fait, le taux de mortalité due aux hémorragies variqueuses se situe entre 15% et 50%, selon le degré de fonctionnement hépatique; chez les patients des catégories A, B et C de la classification de Child-Pugh ayant des hémorragies variqueuses, le taux de mortalité est respectivement de 15 %, de 20 % à 30 % et de 40 % à 50 %.

 

 

 

TABLEAU. Sites courants de formation de vaisseaux collatéraux porto-systémiques

 

Endroit

 

Circulation porte

 

Circulation générale

 

Conséquences cliniques

 

Estomac proximal et oesophage distal

 

Veine coronaire de l’estomac

 

Veine azygos

 

Varices gastro-oesophagiennes sous-muqueuses

 

Paroi abdominale antérieure

 

Veine ombilicale du ligament falciforme

 

Veines épigastriques de la paroi abdominale

 

Tête de méduse

 

Région rétropéritonéale

 

Branche de la veine splénique

 

Veines de Sappey (autour du foie et du diaphragme)

 

Veine rénale gauche

 

Veines de Retzius

 

Habituellement aucune

 

Habituellement aucune

 

Région ano-rectale

 

Veines hémorroïdales moyennes et veines hémorroïdales supérieures

 

Veines hémorroïdales inférieures

 

Confusion possible avec des hémorroïdes

 

Le risque d’hémorragies causées par la rupture des varices gastro-oesophagiennes est lié à plusieurs facteurs. Tout d’abord, une pression portale d’un seuil minimal d’environ 12mm Hg semble nécessaire à la formation de varices. Cependant, au-dessus de ce niveau, il n’est pas clair que l’élévation absolue de la pression portale influe sur le risque d’hémorragies. Les facteurs comme les gradients de pression intrathoracique engendrés par la toux, l’effort ou les éternuements et les lésions infligées aux parois des varices par le reflux d’acide dans l’oesophage semblent ne pas jouer de rôle. Les deux facteurs les plus déterminants du risque d’hémorragies sont la taille des varices et les particularités locales des parois des varices. Plusieurs études ont montré que les petites varices ne saignent presque jamais, tandis que le risque d’hémorragies des varices de taille moyenne est de 10 % à 15 % en deux ans, et celui des grosses varices, de 20 % à 30 % pendant la même période. Durant la dernière décennie, il est devenu clair que certaines caractéristiques pariétales des varices qui sont visibles à l’endoscopie permettent aussi de prédire un risque élevé d’hémorragies. Ces caractéristiques sont les signes de couleur rouge et bleue. Ainsi, il est possible de voir de petites anomalies pariétales localisées, telles que des bulles à paroi mince ou des sacs logés dans la paroi, qui ressemblent à des taches ou à des stries rouges et ont reçu divers noms : « marques rouges en saillie », « taches rouge cerise » ou « stries rouges »; quant à la couleur bleue diffuse et prononcée, elle indique une grosse varice (veine) recouverte par une muqueuse tendue.

 

De 30% à 50% des épisodes d’hémorragie des voies gastro-intestinales supérieures qui surviennent chez les patients accusant une hypertension portale ne sont pas d’origine variqueuse. Les cirrhotiques présentent une plus grande fréquence de maladies gastro-duodénales liées à un milieu acide, principalement la gastrite érosive. Cet état de choses est probablement dû à l’abus de l’alcool qui est fréquent au sein de cette population. Cependant, il est récemment devenu évident que la plupart des hémorragies des voies gastro-intestinales supérieures d’origine non variqueuse qui surviennent dans la cirrhose sont attribuables à une forme particulière de gastropathie observée dans l’estomac des patients présentant une hypertension portale. Plusieurs manifestations distinguent cette gastropathie associée avec l’hypertension portale de la gastrite érosive ou inflammatoire vue chez les non-hypertendus. Le symptôme principal de la gastropathie associée avec l’hypertension portale est l’hémorragie. La douleur ou la dyspepsie sont rares comme manifestations initiales de ce type de gastropathie. Le traitement indiqué dans cette maladie n’a pas encore été déterminé, mais il consiste probablement à prendre des mesures en vue de réduire la pression portale, même si la possibilité d’un rôle joué par les agents cytoprotecteurs a aussi été évoquée.  

 

 

 

TABLEAU. Comparaison entre la gastropathie associée avec l’hypertension
portale et la gastrite inflammatoire

 

 

Gastropathie associée avec l’hypertension portale

 

Gastrite inflammatoire

 

Aspect à l’endoscopie

 

Aspect en mosaïque, mouchetures rouges

 

Discrètes lésions d’érosion rouges

 

Siège

 

Principalement le fundus

 

Principalement l’antre

 

Aspect histologique

 

Infiltrat peu abondant de cellules inflammatoires, dilatation vasculaire importante, lésions de la muqueuse et de la sous-muqueuse

 

Infiltrat abondant de cellules inflammatoires, lésions de la muqueuse

 

Traitement

 

Chirurgie, bêta-bloquants? agents cytoprotecteurs?

 

Suppression de la sécrétion d’acide, agents cytoprotecteurs

 

 

Diagnostic

 

Le diagnostic d’hypertension portale est habituellement facile à poser. Le patient présente souvent une ascite et une splénomégalie concomitantes, ainsi que les stigmates d’une hépatopathie chronique. Toutefois, il faut se rappeler que toutes les maladies de cause préhépatique et plusieurs des maladies d’origine présinusoïdale préservent bien la fonction hépatique et ne s’accompagnent pas d’ascite. Les vaisseaux collatéraux de la paroi abdominale rayonnent vers l’extérieur à partir de l’ombilic; lorsqu’ils sont très saillants, il est facile de voir pourquoi cet état est appelé « tête de méduse », d’après la terrible créature à la chevelure de serpent de la mythologie grecque. Une dilatation de veines de la paroi abdominale, particulièrement dans l’abdomen supérieur, est fréquente, mais la tête de méduse est rare. La présence de varices ano-rectales ayant l’aspect d’hémorroïdes peut constituer un autre indice diagnostique. L’hémorragie des varices gastro-oesophagiennes produit un saignement vif et abondant, accompagné d’une hématémèse et, plus tard, d’un méléna (Emission de sang noirâtre dans les selles. Ce sang émis dans les selles est dû à un saignement au niveau du tube digestif) ou d’une émission de selles sanglantes. La gastropathie associée avec l’hypertension portale peut aussi donner un saignement vif, mais elle peut parfois entraîner un suintement sanguin de faible volume se traduisant seulement par un méléna.

 

 

 

Traitement

 

Le traitement d’un épisode hémorragique aigu consiste à prendre des mesures générales de réanimation telles que le remplissage vasculaire et la restauration de la masse sanguine, et des mesures particulières visant à réprimer l’hémorragie. Divers moyens pharmacologiques, mécaniques et chirurgicaux peuvent être employés, habituellement dans cet ordre. Les agents vasoconstricteurs administrés pour arrêter l’hémorragie sont la vasopressine et la somatostatine ou leurs analogues respectifs à action plus prolongée comme la glypressine et l’octréotide. Les perfusions de vasopressine provoquent une constriction artériolaire et veineuse généralisée, ce qui entraîne une diminution du débit de la veine porte, donc de la pression, et l’arrêt, au moins temporaire, de l’hémorragie dans 50 % à 80 % des cas. Toutefois, la vasoconstriction généralisée peut aussi engendrer une ischémie vasculaire périphérique, une ischémie ou un infarctus du myocarde et des lésions des tubules rénaux. L’administration concomitante de dérivés nitrés a été proposée afin d’atténuer quelques-uns de ces effets secondaires, mais il n’a pas été prouvé que ces agents exercent vraiment l’action escomptée. L’emploi de somatostatine ou d’octréotide peut représenter une solution de rechange plus sûre. Le mécanisme d’action de ces agents n’est pas encore élucidé, mais il est probablement en rapport avec un effet de freinage de la libération des hormones vasodilatatrices telles que le glucagon, ce qui aboutit à un net effet vasoconstricteur. Ces agents n’ont que des effets secondaires minimes. Quel que soit le médicament employé, il est généralement déconseillé de poursuivre le traitement pendant plus de un à deux jours.

 

Parmi les moyens mécaniques de traitement, figure le tamponnement direct par sonde à ballonnet gonflable. La sonde de Sengstaken-Blakemore est pourvue de deux ballonnets, un ballonnet oesophagien et un petit ballonnet gastrique; la sonde de Linton-Nachlas, munie seulement d’un gros ballonnet gastrique, est attachée à un petit poids afin d’étancher le flot de sang variqueux coulant en direction céphalique. L’emploi de ces deux types de sondes comporte un taux considérable de complications (15 %), particulièrement en des mains inexpérimentées. Les complications les plus courantes pour la sonde à ballonnet oesophagien dans les cas de varices comprennent l’aspiration, la perforation de l’oesophage et la nécrose ischémique (due à une irrigation sanguine insuffisante) de la muqueuse.

 

Les traitements non chirurgicaux les plus fréquents et probablement les plus efficaces des varices sont la sclérothérapie endoscopique et la ligature. Des solutions très irritantes comme l’éthanolamine, le polidocanol ou même l’alcool absolu sont injectées, à l’endoscopie, dans la varice hémorragique et autour de celle-ci, sous observation visuelle directe. L’inflammation qui s’ensuit aboutit finalement à la thrombose et à la fibrose de la lumière de la varice. Les complications possibles sont une douleur thoracique, une dysphagie ainsi qu’une ulcération et un rétrécissement de l’oesophage. L’injection de solutions irritantes qui finissent par passer dans la circulation pulmonaire peut produire des anomalies de la fonction pulmonaire, même si celles-ci sont généralement infracliniques. Il existe une méthode plus récente et probablement plus sûre de traitement endoscopique : c’est la ligature élastique, semblable à la ligature élastique employée pour provoquer la transformation fibreuse des hémorroïdes ano-rectales. Les premières études faites portent à croire qu’elle a une efficacité semblable à celle de la sclérothérapie, tout en donnant lieu à moins de complications oesophagiennes. La combinaison du traitement endoscopique et du tamponnement par sonde à ballonnet ou du traitement médicamenteux pour réprimer l’hémorragie des varices actives réussit dans 80 % à 95 % des cas.

 

Lorsque toutes les mesures mentionnées ci-dessus échouent, la chirurgie d’urgence peut être tentée. L’intervention d’urgence qui consiste à effectuer une anastomose porto-cave a été abandonnée à cause d’un taux de mortalité opératoire de 30 % à 50 %. Le choix le plus simple et probablement le meilleur dans une situation d’urgence est la transsection oesophagienne, dans laquelle le chirurgien, à l’aide d’un instrument mécanique, sectionne et enlève un anneau de tissu oesophagien, puis agrafe les deux extrémités ensemble. La dérivation intra-hépatique porto-systémique transjugulaire TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt)

 

représente     un autre type de « chirurgie ». Dans cette intervention, une anastomose intra-hépatique entre une branche d’une veine sus-hépatique et une branche de la veine porte est établie par dilatation du tissu hépatique pratiquée avec un ballonnet; puis, un extenseur de métal expansible d’approximativement 1 cm de diamètre est inséré dans la fistule. Cette intervention peut être faite par un radiologiste au moyen d’un cathétérisme guidé par fluoroscopie, et elle n’exige qu’une légère sédation et une anesthésie locale.

 

Une fois l’épisode hémorragique aigu traité, comment diminuer le risque de récidive hémorragique? Avant d’envisager tout autre traitement, il faut prendre certaines mesures évidentes et fondées sur le bon sens. Par exemple, les patients souffrant d’une cirrhose due à l’alcool doivent absolument cesser de consommer de l’alcool; le taux de récidive hémorragique et le taux de mortalité chez les patients qui continuent à faire usage d’alcool sont beaucoup plus élevés que chez ceux qui demeurent abstinents.

 

Le traitement prophylactique des hémorragies peut se diviser en prophylaxie primaire (pour prévenir la première hémorragie variqueuse chez un patient dont les varices n’ont jamais saigné) et en prophylaxie secondaire (pour empêcher les récidives hémorragiques). Il existe encore dans la littérature bien des contradictions à propos de ces deux prophylaxies mais, pour l’instant, il est possible de faire les recommandations préliminaires qui suivent. Tout d’abord, chez les patients ayant de grosses varices qui n’ont jamais saigné, il faut instaurer un traitement par un bêta-bloquant, administré à des doses suffisantes pour diminuer de 20 % à 25 % la fréquence cardiaque au repos. Les antagonistes des bêta-adrénergiques sont reconnus pour produire une constriction artériolaire et veineuse, et ils réduisent de façon considérable le débit sanguin dans la circulation collatérale porto-systémique, tout en diminuant très modérément la pression portale. La sclérothérapie endoscopique, la ligature élastique, le TIPS et l’intervention chirurgicale sont inefficaces et comportent trop de risques pour la prophylaxie primaire.

 

Les traitements appropriés en prophylaxie secondaire demeurent controversés. Il y a probablement un sous-groupe minoritaire qui réagit favorablement au traitement par les bêta-bloquants, mais ces patients ne peuvent être facilement reconnus. Une approche possible consiste à effectuer suffisamment de séances de sclérothérapie endoscopique ou de ligature élastique (habituellement entre trois et six) pour oblitérer les varices ou en diminuer la taille. Dans les cas où ce traitement échoue (par exemple les cas d’hémorragies récidivantes), il faut envisager d’établir une DIPT ou de pratiquer une chirurgie. Le TIPS ne doit pas être fait chez les patients qui ont des antécédents d’encéphalopathie ou une encéphalopathie évolutive.

 

Les causes préhépatiques d’hypertension portale, telles que la thrombose de la veine porte, répondent généralement bien à certains types de dérivation porto-mésentérique, comme l’anastomose mésentérico-cave ou l’anastomose porto-cave. Dans ces cas, le fonctionnement hépatique normal protège contre l’apparition d’une encéphalopathie ou l’installation d’une insuffisance hépatique lorsque le sang de la veine porte est détourné du foie.

 

Il est certain que le traitement définitif de la plupart des complications d’une hépatopathie terminale, notamment l’hémorragie gastro-intestinale récidivante due à une grave hypertension portale, est une greffe orthotopique du foie. Puisque la présence d’une anastomose chirurgicale porto-cave ou mésentérico-cave complique grandement l’intervention de la transplantation, nous avons généralement abandonné ces types d’anastomose chez les cirrhotiques.

 

 

 

 

 

 

Par Billy Rubin - Publié dans : hepatite-c
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Jeudi 15 décembre 2005 4 15 /12 /Déc /2005 21:44

Nous sommes des désespérés, mais nous ne nous découragerons jamais !

Nous sommes des désespérés, mais nous ne nous découragerons jamais !

 R. Ducharme

 

   

 

 

 Jerry Rubin

 

Tout va bien du moment que nos revendications ne peuvent pas être satisfaites. Si la bourgeoisie satisfait nos revendications. C’est le bide total ! Quand on manifeste, on n'est jamais "raisonnables". C'est la manière qui compte : nous sommes si arrogants et si odieux que le pouvoir ne peut pas nous satisfaire sans perdre complètement la face. Et alors, animés d'une juste colère, nous pouvons gueuler que le Pouvoir s'obstine à ne pas vouloir satisfaire à nos revendications. Si elles sont satisfaites, nous avons échoué. Si elles sont rejetées, nous créons une communauté de lutte dans l'amour et la fraternité.


Les gens qui disent : "je suis d'accord avec ce que vous proposez, mais je n'aime pas vos façons d'agir" répandent une odeur de vieille merde. Ce qu'on propose n'a aucune importance. Les actions, les tactiques, voilà ce qui compte.

"Le monde des années 50 avait la bonne placidité d'Eisenhower. Satisfait et béat comme Ike, notre papa gâteau. On nous obligeait à nous renier. On nous disait que la masturbation rendait fou et donnait des boutons. On nous apprenait que faire l'amour était mal parce qu'immoral. Papa regardait avec fierté sa maison et sa voiture, sa pelouse taillée aux ciseaux à ongle. Tous ces biens qui justifient la vie.  Il voulait nous donner une bonne éducation. Il voulait nous apprendre à marcher droit sur la route  de la réussite : travaille - ne joue pas, étudie - ne traîne pas, obéis - ne pose pas de questions, intègre-toi - ne te fais pas remarquer, sois sérieux - ne te drogue pas, fait de l'argent - ne fais pas d'histoire."

(Jerry Rubin - Do It - Le Seuil – 1971)

 

 

 

Pour une Bibliothèque Idéale

 

 

 

 

1. Shakespeare, Théâtre
2. La Bible (y compris le Nouveau Testament)
3. Proust, À la recherche du temps perdu
4. Montaigne, Essais
5. Rabelais, Les Cinq Livres
6. Baudelaire, Les Fleurs du Mal
7. Pascal, Pensées
8. Molière, Théâtre
9. J.-J. Rousseau, Les Confessions
10. Stendhal, Le Rouge et le Noir
11. Platon, Dialogues
12. Stendhal, La Chartreuse de Parme
13. F. Villon, Les Testaments
14. Rimbaud, Oeuvres poétiques (y compris les Illuminations)
15. Cardinal de Retz, Mémoires
16. Tolstoï, La Guerre et la Paix
17. Saint-Simon, Mémoires
18. Cervantès, Don Quichotte
19. Racine, Théâtre
20. Eschyle, Théâtre
21. Dostoïevski, Les Frères Karamazov
22. Mallarmé, Poèmes
23. La Fontaine, Fables
24. Goethe, Faust
25. Apollinaire, Alcools
26. Flaubert, L’Éducation Sentimentale
27. Homère, L’Odyssée
28. Corneille, Théâtre
29. Dante, La Divine Comédie
30. Chateaubriand, Mémoires d’Outre-tombe
31. Balzac, La Comédie humaine
32. Sophocle, Théâtre
33. James Joyce, Ulysse
34. Laclos, Les Liaisons dangereuses
35. Swift, Les Voyages de Gulliver
36. Verlaine, Poèmes
37. Flaubert, Madame Bovary
38. Rimbaud, Une Saison en Enfer
39. Descartes, Discours de la Méthode
40. Prévost, Manon Lescaut
41. Ronsard, Les Odes
42. Aristophane, Théâtre
43. Tacite, Annales et Histoires
44. Spinoza, Éthique
45. Hölderlin, Poèmes
46. Gérard de Nerval, Les Filles du Feu (et les Chimères)
47. Defoe, Robinson Crusoe
48. Saint Augustin, Les Confessions
49. Lautréamont, Les Chants de Maldoror
50. Victor Hugo, Les Misérables
51. Lewis Carroll, Alice au Pays des Merveilles
52. Musset, Comédies et Proverbes
53. Jules Renard, Journal
54. Homère, L’Iliade
55. Dostoïevski, L’Idiot
56. Emily Brontë, Les Hauts de Hurle-Vent
57. Dostoïevski, Les Possédés
58. Voltaire, Contes
59. W. Blake, Poèmes
60. Dostoïevski, Crime et Châtiment
61. Plutarque, Vie des Hommes illustres (traduction d’Amyot)
62. Mme de La Fayette, La Princesse de Clèves
63. Karl Marx, Le Capital
64. Benjamin Constant, Adolphe
65. Beaumarchais, Théâtre
66. Agrippa d’Aubigné, Les Tragiques
67. Alfred de Vigny, Les Destinées
68. Lorca, Poèmes
69. Malraux, La Condition humaine
70. La Rochefoucauld, Maximes
71. La Bruyère, Les Caractères
72. Mme de Sévigné, Lettres
73. Littré, Dictionnaire de la Langue française
74. Jarry, Ubu roi
75. Valéry, Poèmes
76. Pascal, Les Provinciales
77. T.E. Lawrence, Les Sept Piliers de la Sagesse
78. Mérimée, Nouvelles
79. Valéry, Variété
80. Héraclite, Fragments
81. Marivaux, Théâtre
82. V. Hugo, La Légende des Siècles
83. Kafka, Le Procès
84. Voltaire, Correspondance
85. Apollinaire, Calligrammes
86. André Gide, Journal
87. Andersen, Contes
88. Alexandre Dumas, Les Trois Mousquetaires
89. Casanova, Mémoires
90. Les Mille et une Nuits
91. Conrad, Lord Jim
92. Novalis, Poésies et Fragments philosophiques
93. Nietzsche, Ainsi parlait Zarathoustra
94. Claudel, Théâtre
95. Tristan Corbière, Les Amours jaunes
96. V. Hugo, Les Contemplations
97. Saint Jean de la Croix, La Nuit obscure de l’Âme
98. Gogol, Les Âmes mortes
99. Virgile, L’Énéide
100. Bernanos, Journal d’un Curé de Campagne

 

 

 

  

Raymond Queneau

 

 

 

Par Billy Rubin - Publié dans : hepatite-c
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Samedi 26 novembre 2005 6 26 /11 /Nov /2005 00:07

CRYOGLOBULINES & VHC

L'infection par le virus de l'hépatite C (VHC) peut être associée à des manifestations extrahépatiques qui sont rarement au premier plan, mais qui peuvent être sévères et nécessiter une prise en charge thérapeutique adaptée. Ces manifestations extrahépatiques sont représentées essentiellement par les cryoglobulinémies mixtes qui peuvent être responsables d'un purpura, d'une néphropathie ou d'une neuropathie. D'autres manifestations extrahépatiques ont été décrites en association avec l'hépatite C : lymphomes non hodgkiniens, atteintes thyroïdiennes, syndrome de Sjögren, porphyrie cutanée tardive, lichen plan, purpura thrombopénique auto-immun et auto-anticorps sériques.
Par définition, les cryoglobulines sont des globulines sériques qui précipitent à une température inférieure à 37° C.
Cette précipitation au froid provoque des troubles liés aux variations de la température. Les extrémités du corps (doigts, orteils, oreilles, nez) exposées au froid deviennent blanches, puis bleues et peuvent même se nécroser. Aucun de ces phénomènes ne survient au chaud. D’autres signes accompagnent ces troubles vasomoteurs: un purpura, des douleurs articulaires, des signes rénaux (néphropathie glomérulaire aiguë), des neuropathies sensitives des membres inférieurs.
Ces globulines précipitantes au froid sont reconnues après un prélèvement de sang dans une pièce chauffée à + 37° C, et conservation du sérum à 4° C. Le précipité contenant ces globulines particulières est étudié par immunoélectrophorèse. Cela permet de distinguer trois catégories de cryoglobulines:
1e  les cryoglobulines monoclonales, formées d’une seule classe d’immunoglobuline IgM, IgG ou IgA;
2e  les cryoglobulines mixtes représentant un complexe entre un anticorps monoclonal (le plus souvent une IgM) et un antigène formé d’immunoglobulines polyclonales (IgG);
3e  les cryoglobulines mixtes où l’anticorps (IgM) et l’antigène (IgG) sont des immunoglobulines polyclonales. Les immunoglobulines monoclonales correspondent à la sécrétion d’un seul clone cellulaire (descendance d’une seule cellule), tandis que les immunoglobulines polyclonales représentent les produits de différentes lignées cellulaires.
Ces cryoglobulines se voient au cours d’hémopathies malignes, d’affections auto-immunes ou de maladies infectieuses. Parmi les hémopathies malignes, il s’agit principalement du myélome, de la macroglobulinémie de Waldenström, de la maladie des agglutinines froides. Dans ces cas les cryoglobulines sont monoclonales, ou mixtes avec un des deux éléments monoclonaux.
Toute maladie auto-immune peut s’accompagner de cryoglobulines (lupus érythémateux aigu, syndrome de Gougerot-Sjögren principalement); la cryoglobuline est souvent transitoire, avec un taux faible et de type mixte. Certaines affections virales (mononucléose infectieuse, hépatite virale, infection à cytomégalovirus) peuvent s’associer à une cryoglobuline. On peut penser qu’il existe une liaison antigène viral, anticorps antivirus, anti-anticorps, et que ce dernier complexe, formé de deux immunoglobulines, est précipitant au froid.
Le VHC peut infecter les tissus lymphoïdes ; par conséquent, il peut provoquer une prolifération mono-polyclonale de lymphocytes B avec production de différents auto-anticorps, y compris les cryoglobulines. Le syndrome de cryoglobulinémie mixte est une vascularite systémique secondaire au dépôt de complexes immuns et compléments circulants dans les vaisseaux de petit calibre.
Au sein du cryoprécipité, il a été mis en évidence de fortes concentrations d'ARN viral et de protéines virales C, suggérant que la cryoglobuline est constituée de complexes antigène anticorps spécifiques du VHC. Ainsi, le rôle direct du VHC dans la pathogenèse de la cryoglobulinémie a été mis en évidence. Des facteurs tels que la présence d'une cirrhose et l'ancienneté de l'infection virale prédisposent à la présence d'une cryoglobulinémie. Il ne semble pas exister de relation significative entre le génotype du VHC et l'existence d'une cryoglobulinémie, bien qu'une étude italienne ait rapporté une forte prévalence du génotype 2 dans cette situation.
Les manifestations cliniques de la cryoglobulinémie sont rares. Leur fréquence varie de 10 à 25 % selon les séries. Elle est probablement surestimée. Il s'agit essentiellement de manifestations cutanées (purpura, ulcère, livedo, syndrome de Raynaud), nerveuses (neuropathie périphérique ou centrale), articulaires et rénales (glomérulonéphrites membranoprolifératives). Ces manifestations résultent d'une vascularite induite par la cryoglobuline.
Chez les malades atteints d'hépatite chronique C et de cryoglobulinémie, les résultats du traitement par l'interféron représentent une preuve indirecte du rôle pathogénique du VHC dans la production de cryoglobulines. En effet, le traitement par l'interféron peut entraîner une amélioration des symptômes cutanés, de la fonction rénale, de la concentration des cryoglobulines et de la synthèse d'IgM
Le plan clinique est caractérisé par une atteinte variable des organes : purpura, ulcères cutanés, hépatite, glomérulonéphrite, neuropathie périphérique, et/ou vascularite étendue. Certains patients peuvent développer une tumeur maligne, qui apparaît, en général, comme complication tardive, à savoir un lymphome non Hodgkinien à cellules B (10%), un carcinome hépatocellulaire (<5%), un cancer de la thyroïde (<1%). Le traitement est celui des affections qui les accompagnent. Le traitement de première intention de la cryoglobulinémie mixte devrait avoir pour but d'éradiquer le VHC par l'interféron et la Ribavirine ; cependant, ce traitement ne parvient pas toujours à éradiquer le virus et des complications peuvent apparaître suite à des effets secondaires importants (neuropathie, thyroïdite, etc.). Les traitements pathogéniques (plasmaphérèse (extraction du plasma), immunosuppresseurs, et/ou corticostéroïdes) devraient être adaptés à chaque patient en fonction de l'activité et de la gravité des manifestations cliniques. . Des machines permettent actuellement une épuration rapide d’un grand volume de plasma. Une surveillance attentive du patient est recommandée afin d'établir le diagnostic à temps et traiter les complications qui mettent en jeu le pronostic vital.
Si votre laboratoire vous fait un prélèvement sans respecter le protocole des températures (ci-dessus), le résultat est nul et faussé. Il est parfois utile en cas de suspicion de faire plusieurs tests à plusieurs semaines de distance. On ne les trouve pas toujours le moment voulu.
 
Par Billy Rubin - Publié dans : hepatite-c
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Vendredi 25 novembre 2005 5 25 /11 /Nov /2005 20:32

Vaccination hépatite B et sclérose en plaques

L’essentiel en questions - réponses
 
1. Pourquoi reparle-t-on de l’association entre vaccination hépatite B et sclérose en plaques ?
Le rôle éventuel de la vaccination contre l’hépatite B dans la survenue d’une sclérose en plaques (SEP) est à nouveau discuté parce que la publication d’une étude (Hernan et al, Neurology 2004) relance les interrogations posées il y a une dizaine d’années.
2. En quoi consiste cette nouvelle étude ?
Cette étude rétrospective, dont les résultats avaient été présentés en septembre 2003, a utilisé le registre de médecins généralistes anglais (GPRD) pour rechercher tous les patients adultes avec une SEP et comparer les vaccins qu’ils avaient reçus au cours des années précédentes avec ceux reçus par des patients adultes contrôles sans SEP. Parmi 713 patients avec une suspicion de SEP, 275 ont été éliminés parce que leur diagnostic de SEP était erroné ou incertain, leurs dossiers incomplets ou leur suivi interrompu par un décès. Les dossiers des 438 patients restant ont été analysés pour déterminer la date des premiers symptômes de SEP et les auteurs se sont concentrés sur 163 patients suivis depuis au moins 3 ans dans le GPRD avant la date présumée de leurs premiers symptômes. En analysant ces 163 dossiers, les auteurs ont observé que la majorité des patients (141/152, 93.3%) n’avaient pas été vaccinés contre l’hépatite B. La petite proportion de patients vaccinés contre l’hépatite B (11/152, 6.7%) était cependant 3 fois plus élevée (OR 3.1, IC95 1.5 – 6.3) que chez les sujets contrôles (39/1565, 2.4%). Si cette observation était représentative, elle pourrait donc indiquer un rôle de la vaccination hépatite B dans la survenue d’une SEP.
3. En quoi cette étude diffère-t-elle des études précédentes ?
Toutes les études ont des particularités susceptibles d’aboutir à des résultats éventuellement différents. Une particularité de l’étude de Hernan est d’avoir utilisé les dossiers médicaux constitués par les médecins généralistes, alors que les autres études se sont fiées aux indications des patients pour relever leurs vaccinations et le début des symptômes de SEP. Il suffirait par exemple que certaines vaccinations ne soient pas indiquées dans les dossiers des médecins généralistes pour que les résultats soient faussés. Une autre limitation est que la vaccination hépatite B est seulement recommandée en Angleterre pour certains groupes à risques (professionnels de santé, voyageurs en région d’endémie, patients avec atteinte hépatique ou rénale, prostituées et toxicomanes) qui pourraient ne pas être représentatifs des populations inclues dans les autres études. Les auteurs ont dû éliminer beaucoup de dossiers incertains ou incomplets, ce qui a réduit le nombre de leurs observations à un tout petit nombre de patients (seulement 11 ayant reçu le vaccin contre l'hépatite B). Il suffirait d’une erreur dans les dates de vaccination ou de début de symptômes chez 1-2 patients pour que l’étude de Hernan conclue, comme les études précédentes, à l’absence de corrélation entre vaccination hépatite B et SEP.  Une autre différence est le fait que l'étude de Hernan considère une période de risque plus longue (3 ans) allant au delà de la période suggérée par les données de pharmacovigilance françaises.
4. Cette étude suggère-t-elle que la vaccination contre l’hépatite B pourrait accélérer la survenue d’une SEP chez certains patients prédisposés ?
Non, les résultats de l’étude de Hernan ne suggèrent pas que la vaccination puisse accélérer la survenue d’une SEP. D’une part, l’âge moyen lors du premier symptôme de SEP était similaire même chez les sujets vaccinés et les sujets non vaccinés contre l’hépatite B. D’autre part, la proportion des patients ayant développé une SEP dans les 12 mois après vaccination était comparable à celle des sujets contrôles (1.8% et 1.0%, respectivement). La seule différence apparente concerne donc la période s’écoulant entre 12 et 36 mois après vaccination. Cette étude est donc en accord avec toutes les autres études n’ayant pas identifié de risque accru de développer une SEP dans l’année suivant une vaccination hépatite B comme cela avait été suggéré par les données françaises de pharmacovigilance.
5. Cette étude suggère-t-elle que la vaccination contre l’hépatite B pourrait causer une SEP ?
L’étude de Hernan présente des limitations qui ne permettent pas d’étendre ses résultats à la population générale : elle repose sur l’analyse d’un très petit nombre de patients vaccinés (11) présentant des facteurs de risques pour une hépatite B. La présente étude contraste avec les conclusions de multiples autres études et comités d'experts qui ont conclu à l'absence de lien entre la SEP et la vaccination contre l'hépatite B. Bien qu'il puisse y avoir les problèmes méthodologiques dans certaines des autres études, nous devons considérer l'étude de Hernan dans le contexte de l'ensemble des autres études négatives.
6. Est-ce que les résultats de cette étude sont en accord avec ceux des autres études ?
Non. Aucune des nombreuses études précédentes n’a mis en évidence d'augmentation significative  du risque de SEP après vaccination contre l’hépatite B. L’étude de Hernan doit donc être considérée comme une pièce de puzzle inattendue dans un ensemble de données soutenant la sécurité de la vaccination contre l’hépatite B. 
7. Est-ce que la différence entre cette étude et les études précédentes pourrait refléter la méthodologie utilisée?
Afin de déterminer si les résultats inattendus de cette étude s’expliquent par la méthodologie utilisée, le CDC a appliqué la même méthodologie aux données d’un grand registre américain (VSD), en utilisant soit les données médicales, soit les données fournies par les patients (De Stefano F, 20th International Conference on Pharmacoepidemiology, Bordeaux, August 2004). Leurs observations confirment que les dossiers médicaux ne contiennent souvent qu’une partie des informations dont disposent les patients, en particulier en ce qui concerne leurs vaccinations !  Cette étude américaine analysant les dossiers de 276 patients et 599 contrôles appariés n’a identifié aucune corrélation entre la vaccination hépatite B et la survenue d’une SEP, et ce à aucun moment dans les 5 années suivant la vaccination. Ces données renforcent la suspicion de l’existence de facteurs de confusions dans l’étude de Hernan, y compris la vaccination de sujets à risques, l’analyse de données médicales peut-être non exhaustives et le petit nombre de patients retenus.
8. Quels sont les résultats de cette étude en ce qui concerne les autres vaccins?
En suivant la même approche que pour la vaccination hépatite B, Hernan et collaborateurs ont trouvé la même proportion de patients (6.1%) et de contrôles (6.0%) vaccinés contre la grippe au cours des 3 ans précédents. Ceci est en accord avec les autres études ayant montré qu’il n’y a aucune influence de la vaccination contre la grippe sur la survenue d’une SEP. Ils ont observé que la proportion de patients vaccinés contre le tétanos (11.7%) au cours des 3 ans précédents était significativement plus faible que celle des contrôles (17.4%). Les limitations de l’étude ne permettent cependant pas de suggérer que la vaccination contre le tétanos pourrait avoir un effet protecteur sur la survenue d’une SEP.
9. Si les résultats de cette étude étaient représentatifs, quelle en serait l’hypothèse biologique?
Si les résultats de cette étude étaient représentatifs de la population générale, il faudrait trouver une hypothèse compatible avec une augmentation du risque de SEP entre 12 et 36 mois après vaccination de sujets adultes contre l’hépatite B. Cet intervalle de temps n’est pas compatible avec un effet non-spécifique des vaccins ou de leurs adjuvants, observé dans les semaines après une vaccination. Il faudrait donc imaginer un rôle causal de l’antigène AgHBs, mais ceci est rendu improbable par l’absence d’association entre infection hépatite B et SEP. Le rôle potentiel de l’aluminium / du thiomersal contenus dans le vaccin hépatite B est démenti par l’absence d’influence des vaccins tétanos et influenza dans la même étude. Ainsi, il n’y a actuellement pas d’hypothèse biologique susceptible d’expliquer les observations de cette étude.
10. Si les résultats de cette étude étaient représentatifs, est-ce que cela accuserait les adjuvants ou les additifs contenus dans les vaccins contre l’hépatite B ?
Non. Si les résultats de cette étude étaient représentatifs de la population générale et indiquait un risque accru de SEP entre 12 et 36 mois après vaccination, on ne pourrait pas attribuer ce risque à l’aluminium ou au thiomersal puisque ces composants sont aussi présents dans les vaccins tétanos et influenza, qui ne sont pas identifiés comme augmentant le risque de SEP dans l’étude de Hernan ni dans aucune des études précédentes.
11. Si les résultats de cette étude étaient représentatifs, quel serait le risque maximal pour la population vaccinée contre l’hépatite B ?
Si les résultats de cette étude étaient représentatifs de la population générale, on devrait s’attendre à ce que le risque de développer une SEP dans les 3 ans après la vaccination hépatite B de sujets adultes puisse augmenter de 3,1 fois, passant par exemple de 1 patient / 100'000 à 3 patients / 100'000 environ. Mais les limitations de cette étude et les données de sécurité vaccinale accumulées à travers le monde indiquent que ce scénario n’est pas probable.
12. Les résultats de cette étude vont-ils entraîner des modifications dans les recommandations de vaccination contre l’hépatite B ?
Ni les auteurs de l’étude, ni l’éditorial qui l’accompagne, ne remettent en cause l’importance de la vaccination contre l’hépatite B. Les résultats préliminaires de cette étude ont déjà été présenté publiquement il y a plus d’un an. Bien qu’il soit trop tôt pour que les autorités de santé se soient déjà prononcées, aucune n’a fait part de l’intention de modifier ses recommandations de vaccination contre l’hépatite B, dont la réalité médicale est bien supérieure à celle d’un risque théorique non démontré. Il est important de noter que quelles que soient les explications aux résultats de l’étude de Hernan, cette étude concerne exclusivement la vaccination des sujets adultes à risques d’hépatite B. Les données accumulées depuis 20 ans ont formellement démontré la sécurité de la vaccination hépatite B chez les nouveaux-nés, les nourrissons, les enfants et les adolescents.
L’ HEPATITE B EST AU PREMIER PLAN DES MALADIES INFECTIEUSES PLANETAIRES DONT TOUTES LES CONSEQUENCES SONT EVITABLES PAR UN VACCIN
 
Par Billy Rubin - Publié dans : hepatite-c
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Vendredi 25 novembre 2005 5 25 /11 /Nov /2005 20:06

Les marqueurs du VHB

Qu'est-ce qu'un anticorps? Comment est-il fabriqué?
Le nom d'abord, anticorps, vient de ce que cette substance reconnaît le corps étranger et s'y fixe. On ne parle pas d'anticorps sans parler de son partenaire obligé, l'antigène, nommé ainsi parce que c'est justement... le "générateur" d'anticorps. L'antigène est le composé qui, quand on l'introduit dans l'organisme, provoque la formation d'anticorps spécifiques dirigés contre lui.
Les anticorps sont des protéines solubles présentes dans le sang. On les appelle également immunoglobulines. Elles sont fabriquées par un type particulier de globules blancs, les lymphocytes B. Le sang humain en contient une quantité énorme : un litre recèle environ soixante-dix grammes de protéines, dont dix à vingt grammes d'immunoglobulines.
Le terme antigène désigne toute espèce moléculaire d’origine biologique ou synthétique qui, au contact de cellules appropriées du système immunitaire d’un organisme animal donné, appelé hôte ou receveur, est reconnue par ces cellules et provoque un processus impliquant leur prolifération, connue sous le nom de réaction immunitaire, caractérisée par la synthèse d’effecteurs moléculaires libres ou associés à des cellules ayant la propriété de se combiner spécifiquement in vivo (dans l’organisme de l’hôte) ou in vitro avec l’antigène qui en a suscité la production.
Lorsqu'un antigène a été reconnu une première fois, le système immunitaire s'en souvient. La mémoire repose sur des cellules à durée de vie extrêmement longue : elles -- ou leurs descendantes -- restent dans la rate, dans les ganglions, pendant des mois ou des années, prêtes à se réveiller si l'antigène réapparaît. En revanche, la très grande majorité des lymphocytes ne vivent que quelques jours : après avoir été activés et s'être multipliés à très grande allure pendant la réponse immunitaire, ils meurent en masse, se suicidant en réponse à des signaux externes.
Le virus de l’hépatite B
Le virus de l'hépatite B (VHB) est un virus à ADN, enveloppé. Le virus est présent dans le sérum, dans les sécrétions sexuelles, dans les lymphocytes, dans la moelle osseuse, dans le lait maternel et dans la salive si la réplication virale est intense. Le virus résiste, en moyenne, 7 jours en milieu extérieur. Il n'est pas inactivé par l'alcool, ni l'éther. Le pouvoir contaminant du VHB est très grand : le risque de contamination lors d'un accident d'exposition au sang d'une personne infectée est de 30%. Par comparaison, il est de 0,3% pour le virus de l'immunodéficience humaine et de 3% pour le virus de l'hépatite C.
(La Recherche n°72 de novembre 1976)
Il appartient à la famille des Hepdnaviridae (pour Hepatotrophic DNA Viruses) qui rassemble des virus d'hépatites.
Virus enveloppé classique contenant une nucléocapside qui renferme
·        un DNA partiellement bicaténaire circulaire (1,6 Mg.mol-1 soit 3200 nucléotides)
·        une DNA polymérase ARN ADN dépendante
Le virion est encore appelé Particule de Dane. (43 nm de diamètre).
 
Ag = antigène
Le virus est constitué d’un noyau central (core, Ag HBc) contenant l’acide désoxyribonucléique du virus (ADN-VHB). Ce noyau est entouré d’une enveloppe externe (antigène de surface, Ag HBs). L’antigène «e» (Ag Hbe) est une protéine soluble dérivée de l’Ag HBc qui lui est insoluble (c.-à-d. ne se retrouve pas en circulation, mais seulement dans le foie). Le VHB se réplique par des mécanismes similaires à ceux des rétrovirus. L’ADN polymérase du VHB possède en effet une activité transcriptase inverse (ADN->ARN->ADN), ce qui explique l’efficacité de certains agents antiviraux comme la Lamivudine (qui bloque la transcriptase inverse) dans le traitement de l’hépatite B.
 
Marqueurs
- Actualité : Ag HBs (enveloppe).
- Réplication : ADN-VHB  + Ag HBe.
- Guérison : Ac anti-HBs  + Ac anti-HBe.
- Contage : Ac anti-HBc.
=> Conduite à tenir :
- Premier marqueur à demander = Ac anti-HBc.
- Si négatif : N'est pas une hépatite B.
- Si positif : Demander Ag HBs, ADN-VHB et Ac anti-HBs pour savoir si le patient est guéri ou si la maladie est évolutive...
 
Hépatite B Aiguë
Chez 75% des sujets, l’hépatite aiguë ne s’accompagne pas d’ictère, est souvent asymptomatique et n’est pas diagnostiquée, alors que 25% des sujets atteints ont un ictère et des symptômes cliniques. Une minorité de cas (moins de 1%) ont une maladie fulminante conduisant rapidement vers le décès et sont candidats à une transplantation hépatique d’urgence. Parmi les adultes infectés, environ 5% demeurent des porteurs chroniques du VHB
Dans un contexte d’hépatite aiguë, c’est la présence d’un Ag HBs positif et d’IgM-anti-HBc qui permet d’établir un diagnostic d’hépatite B aiguë. Cependant, dans certains cas d’hépatite B chronique, les IgM-anti-HBc peuvent redevenir positifs lors de poussées d’activité de la maladie. Les IgM-anti-HBc ne sont donc pas entièrement spécifiques d’une infection aiguë et une poussée d’activité chez un porteur chronique peut donner le change pour une hépatite aiguë.
Hépatite B chronique
À la suite d’une infection aiguë par le VHB, certains sujets sont incapables de développer une réponse immunitaire qui leur permette d’éliminer le virus, et deviennent porteurs chroniques du VHB. La proportion des sujets qui évoluent vers l’état de porteur chronique varie inversement avec l’âge (tableau 1); les sujets chez qui l’infection initiale est asymptomatique ont également un risque plus élevé de devenir porteurs chroniques. Cependant, les mécanismes biologiques responsables de l’évolution vers la chronicité sont encore mal connus.
 Tableau 1
Chez les porteurs chroniques du VHB, deux phases évolutives de la maladie sont reconnues : une première phase dite réplicative, et une seconde phase dite non réplicative ou faiblement réplicative. Durant la phase initiale, il y a évidence de réplication virale telle que démontrée par la présence dans le sang de l’Ag HBe et de l’ADN-VHB. La réplication virale cause une nécrose et une inflammation de sévérité variable dans le foie, et les transaminases sont discrètement ou modérément élevées. Puis après plusieurs années d’évolution de la maladie, la réplication virale cesse ou diminue avec une disparition de l’Ag HBe, apparition d’anticorps anti-HBe, diminution de l’inflammation dans le foie et normalisation des transaminases. Le taux d’ADN-VHB diminue et devient non mesurable par les essais conventionnels d’hybridation, mais demeure détectable par des techniques d’amplification génique (PCR). Les patients demeurent positifs pour l’Ag HBs, mais environ 1% des porteurs perdront éventuellement l’Ag HBs annuellement après la séroconversion Ag HBe/anti-HBe.
Selon la durée et la sévérité de la phase initiale de réplication virale active, qui peut varier de quelques années à plus de 20 - 30 ans, on observe chez les porteurs chroniques du VHB des lésions hépatiques allant du foie quasi-normal (porteur inactif) jusqu’à la cirrhose sévère avec insuffisance hépatique grave et décès. On estime qu’environ 25% des porteurs chroniques du VHB évoluent vers la cirrhose. En Afrique et en Asie, on a démontré que les porteurs chroniques ont un risque accru de développer un carcinome hépatocellulaire, de l’ordre de 40 à 100 fois celui de la population non infectée.
Quelques situations particulières chez les porteurs chroniques du VHB
Ag HBs positif et anti-HBs positif : Chez environ 15% des porteurs chroniques du VHB, on détecte simultanément la présence d’Ag HBs et d’anti-HBs. La présence d’anti-HBs dans cette situation n’a aucune signification : elle n’indique pas une infectivité réduite ou une clairance imminente du VHB.
Ag HBs positif, Ag HBe positif et transaminases normales : Dans l’hépatite B chronique, on pense que le dommage hépatique est dû principalement à la réponse immunitaire de l’hôte contre le virus. Pour rendre compte de l’observation que les transaminases peuvent être normales même si l’Ag HBe est positif, surtout chez les porteurs d’origine asiatique, on parle alors de tolérance immunitaire, généralement suivie des années plus tard d’un stade où les transaminases deviennent élevées.
Ag HBs positif, Ag HBe négatif, anti-HBe positif et ADN-VHB positif : Chez certains porteurs chroniques, on observe de l’inflammation dans le foie, des transaminases élevées et une positivité de l’ADN-VHB dans le sang malgré un statut Ag HBe négatif/anti-HBe positif. Ceci reflète habituellement la présence d’un virus B porteur d’une mutation dans la région «pré-core» de son génome. Le virus mutant n’exprime pas l’Ag HBe, mais conserve sa capacité de réplication et sa pathogénicité.
Portage inactif de l’Ag HBs (ex porteurs sains) : La définition d’un « porteur sain » re­posait il y a quelques années sur la né­gativité de la recherche de l’ADN-VHB par technique d’hybridation molécu­laire. La simplification et la générali­sation de l’utilisation des techniques de PCR, leur précision croissante qui permet actuellement de descendre au seuil de 200 copies/ml, ont paradoxa­lement compliqué le travail du clini­cien en lui dévoilant une réalité bien plus complexe. Une standardisation de l’expression des résultats serait très souhaitable pour simplifier la compa­raison des résultats, et en particulier pour faciliter le suivi chez un même malade.
Au cours des hépatites chroniques à virus sauvage avec antigène HBe sérique l’ADN-VHB est le plus souvent > 10 5 copies/ml ou 5 log et peut être mesuré au-delà de 10 10 copies/ml ou de 10 log. Au cours des hépatites chro­niques à mutant pré-C avec anticorps anti-HBe sérique, la virémie est le plus souvent moindre, entre 10 4 copies/ml ou 4 log et 10 8 copies/ml ou 8 log. Chez les porteurs « inactifs » de l’anti-gène HBs, l’ADN-VHB fluctue entre l’indétectabilité et 10 5 copies/ml ou 5 log. Une virémie entre 4 et 5 log peut donc correspondre à ces 3 situations et il est donc très difficile d’évaluer un porteur de l’antigène HBs sur une seule détermination. La surveillance dans le temps est un élément majeur pour évaluer un malade porteur de l’anti-gène HBs.
La dénomination de porteur inactif a désormais remplacé celle de « porteur sain ». Elle désigne un porteur chro­nique de l’antigène HBs à transami­nases constamment normales (la nor­malité de 6 mesures consécutives de l’ALAT effectuées mensuellement est souhaitable), avec anticorps anti-HBe sérique, avec ADN-VHB indétectable par méthode d’hybridation moléculaire ou < 5 log ou 10 5 copies/ml par PCR, sans élévation des gamma-globulines (globuline du plasma sanguin agissant comme anticorps)  ni de l’αFP (alphafœtoprotéines) et avec une échographie hépa­tique normale. Un tel porteur inactif, s’il reste asymptomatique, peut être simplement surveillé par une consul­tation annuelle avec vérification de la normalité de l’ALAT et de l’absence d’exacerbation de la réplication virale.
On parle d’hépatite en phase de tolé­rance immunitaire chez un sujet encore jeune, asymptomatique et contaminé dans l’enfance, qui peut être porteur de l’antigène HBe ou de l’anticorps anti-HBe, mais a une réplication vi­rale élevée ou très élevée mesurée par l’ADN-VHB et l’absence de cytolyse hépatique ou d’élévation des gamma-globulines. Cette phase de tolérance immu­nitaire peut se rompre à l’adolescence, plus rarement dans l’enfance, ou à l’âge adulte. Il est re­commandé de surveiller ces patients pour ne leur proposer un traitement que lorsque l’apparition d’une cyto­lyse témoigne de la rupture de l’immunotolérance. Dans cette situation, une surveillance trimestrielle de l’ALAT est recommandée.
 
Par Billy Rubin - Publié dans : hepatite-c
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