13 - Carottes de foie au naturel. - Journal de Billy Rubin Malade éminent et Activiste notoire

Jeudi 27 octobre 2005 4 27 /10 /Oct /2005 00:00

13 - Carottes de foie au naturel.

Carottes de foie au naturel.

S’il est un examen qui fait couler beaucoup de salive chez les hépatiques c’est bien cette PBH (ponction biopsie hépatique.) Pour la mienne, j’avais l’avantage de l’ignorance, je ne me rendais pas compte. Depuis j’ai eu l’occasion d’en parler avec d’autres malades sur la mail-liste ou de vive voix, c’est fou comme ça fout la trouille aux gens ! C’est du niveau de la représentation symbolique : on te prend un morceau d’organe. Pourtant on sait bien que le morceau est minime, que le foie se régénère, que l’examen est indispensable, que la douleur est ridicule et peut être facilement annihilée. Malgré tout ça fout les jetons au point que certains ne veulent pas en faire au risque de se réveiller un jour avec un cancer tout neuf dans les sacoches. On ne le dira jamais assez : la PBH est un geste médical bénin, peu douloureux, la douleur occasionnée est facilement contrôlée par des antalgiques usuels et si le médecin qui fait cet acte est suffisamment expérimenté, c’est moins traumatisant qu’une extraction de dent de sagesse ou qu’une fibroscopie oesogastroduodénale ou bronchique. Dans les pays anglo-saxons, la PBH est faite en ambulatoire, de plus en plus de médecins le font aussi en France. Mais n’envions pas un système de soins moins performant que le nôtre. La prévoyance médicale n’a jamais fait de mal à personne.

La PBH est le seul examen actuel qui permet de faire avec certitude le diagnostic d’une hépatopathie d’origine virale, d’en préciser l’activité et d’apprécier l’efficacité réelle des thérapeutiques antivirales. Il s’agit d’un geste invasif comportant certains risques qui seront quasi-inexistants si elle est pratiquée par un médecin expérimenté, après un contrôle des tests de coagulation et une échographie. La technique choisie est dépendante de l’échographie, du nombre de plaquettes et des résultats de l’hémostase.

Les trois techniques proposées et possibles sont :

La plus fréquente, la PBH par voie intercostale à l’aveugle. Une aiguille permet de ramener un fragment hépatique après anesthésie locale entre les côtes du patient t au travers du foie sur un trajet prédéfini.

La PBH par voie transveineuse. Elle permet par le cathétérisme (fait d'introduire un cathéter une sonde, dans un orifice naturel) de la veine jugulaire interne, puis de la veine cave, puis des veines sus-hépatiques, de ramener un fragment sans perforation de la capsule du foie. Elle se fait sous contrôle radiologique et sous échographie des axes vasculaires cervicaux et amplificateur de brillance pour le cathétérisme hépatique.

Moins fréquente est la biopsie avec injection de colle. Elle permet la réalisation d’une biopsie hépatique échoguidée et l’embolisation du trajet de ponction avec de la colle biologique.

Le choix de ces différentes techniques se fait en fonction des contre-indications usuelle à la biopsie hépatique. Si le patient à au moins 85000 plaquettes par mm3, un TCK (temps de coagulation d’un plasma sans plaquettes) inférieur à 1,5 fois le témoin, un temps de saignement normal, un TP (taux de prothrombine) normal et s’il n’a pas absorbé un anti-agrégant plaquettaire et de l’aspirine ; s'il n’a pas de contre-indication échographique (hémangiome, dilatation des voies biliaires, kyste hydatique (relatif aux hydatides, formes larvaires du ténia échinocoque qui se développe dans les tissus, spécialité franc-comtoise), la PBH est faite par voie transpariétale. En cas d’hémostase normale mais de contre-indication échographique on préférera la PBH sous contrôle échographique. En cas de trouble de l’hémostase, on aura recours à une PBH transveineuse ou à une biopsie avec embolisation.

La PBH est un geste performant dont le but est l’obtention d’un fragment suffisant dans 99 % des cas, permettant d’examiner au moins quatre espaces porte[1], dans le cadre des hépatites chroniques. L’analyse du fragment biopsé va permettre d’établir un score d’activité de l’hépatite chronique. Le plus utilisé est le score de Knodell qui prend en compte quatre lésions élémentaires appréciées de façon semi-quantitative. Ce sont : la nécrose périportale et la nécrose en pont (cotée de 0 à 10) ; la nécrose lobulaire, l’inflammation portale et la fibrose (cotée de 0 à 4 selon l’intensité croissante). Chaque lésion est gradée de manière semi-quantitative et l’activité est définie par la somme des trois premières lésions élémentaires. Le score de Knodell est utile au clinicien, d’autant qu’il est reproductible et internationalement utilisé. Il permettra à la fois de confirmer le diagnostic, de faire le bilan des lésions et de suivre l’évolution soit spontanée, soit sous l’effet de traitements antiviraux.

SCORE DE KNODELL

LESIONS	SCORE
Nécrose périportale et nécrose en pont	0 à 10
Lésions dégénératives intra-lobulaires et nécroses focales	0 à 4
Inflammation portale	0 à 4
Fibrose	0 à 4
INDEX D'ACTIVITE HISTOLOGIQUE	0 à 22

Le score Métavir lui, permet d’apprécier l’activité histologique d’une hépatite chronique et le degré de fibrose. Il est gradué de A0 jusqu’à A3 pour l’activité et F0 à F4 pour la fibrose. L’activité se traduit par une nécrose qui va de parcellaire à lobulaire.

SCORE METAVIR

	Nécrose lobulaire ^a
Score A (activité)	Absente 0	Modérée 1	Sévère 2
Nécrose parcellaire ^b
Absente 0	AO	AI	A2
Minime 1	A1	A1	A2
Modérée 2	A2	A2	A3
Sévère 3	A3	A3	A3

a) Nécrose lobulaire = NL: foyer(s) nécrotico-inflammatoire(s) intralobulaire(s).
0 : moins d'1 NL par lobule; 1 : au moins 1 NL par lobule; 2: plusieurs NL par lobule ou nécrose confluante ou nécrose en pont.

b) Nécrose parcellaire = NP. 0 : absence de NP ; 1 : NP focales au contact de quelques espaces portes ; 2 : NP diffuses au contact de quelques espaces-portes ou NP focales au contact de tous les espaces-portes ; 3 : NP diffuses au contact de tous les espaces-portes.

Score F (fibrose)
Absence de fibrose portale	FO
Fibrose portale stellaire sans septa¹	F1
Fibrose portale avec rares septa	F2
Nombreux septa sans cirrhose	F3
Cirrhose	F4

1 Septa, pluriel de "septum", cloison séparant deux cavités.

Eh bien ! Ça y est, j’ai enfin compris ce que voulait dire mon A2 F4. Ça n’a rien d’un appartement ou d’une bataille navale mais de l’activité modérée de mon hépatite avec une fibrose carabinée, la cirrhose. De quoi réellement s’inquiéter non ? Dans moins de la moitié des cas, l'hépatite chronique sur la biopsie hépatique est dite « active » et entraîne des lésions agressives du foie, une destruction des cellules et une inflammation importante. C'est cette forme qui doit être traitée par les médicaments antiviraux afin d'éviter une destruction progressive du tissu hépatique avec formation d'un tissu cicatriciel appelé fibrose. La nécrose c’est la dégénérescence d’un tissu. Nécroses en groupe : Dégénérescence d’un groupe d’hépatocytes. Différents modes de distribution : Infra-massif : zones confluantes d’un lobule hépatique. Massif : atteinte de tout un lobule. Nécrose confluante : nécrose d’hépatocytes avoisinants. Nécrose en ponts : nécrose qui s’étendent d’une zone acineuse vers une autre. La nécrose peut être veino-veineuse, porto-veineuse ou porto-portale.

Nombreux septa sans cirrhose, j’ai cherché septa, c’est le pluriel de septum en latin. Septum actif : faisceau de fibres collagène avec signes inflammatoires. Le septum s’élargit au cours d’une inflammation persistante, par exemple en cas d’hépatite chronique avec activité inflammatoire marquée. Septum passif : formation de cicatrices : faisceau de fibres collagène à trajet tendu après collapsus de la trame réticulinique. Expression de nécroses en pont antérieures.

Ça fout vraiment les chocottes ce qui se passe à l’intérieur ! Heureusement il y a le traitement antiviral et, tu ne me croiras jamais, le traitement fait régresser la fibrose ! Ça c’est le pied, ça relativise une partie des inconvénients que procure ce traitement qui devient presque sympathique. Non seulement il peut virer le virus mais il retape le foie et l’aide à se régénérer. Des patients non guéris de leur hépatite après traitement d’un an ont vu leurs scores baisser de parfois deux points : de A3F3 à A1F2 ou A2F2 à A1F1. C’est toujours ça de pris, surtout quand le jeu consiste autant à faire reculer l’apparition de la cirrhose et de son copain le carcinome qu’une hypothétique éradication du virus. Le virus, à la limite, il va crever avec toi, l’important c’est que ton organisme ne se détruise pas en voulant le faire disparaître. C’est ici qu’intervient mon questionnement sur l’inflammation et la fibrose.

[1]Dans une coupe histologique d’un fragment de foie, on reconnaît des unités parenchymateuses hexagonales, ou «lobules»; les cellules parenchymateuses, les hépatocytes , sont disposées en travées, ou plutôt en lames, qui convergent vers le centre du lobule . À la périphérie, on trouve les espaces portes, dont chacun contient une triade portale : un petit canal biliaire, une artériole, branche de l’artère hépatique, et une veinule, branche de la veine porte. Les ramifications de la veinule porte et (dans une moindre mesure) celles de l’artériole hépatique assurent la vascularisation du lobule en se jetant dans les sinusoïdes ; ce sont des espaces vasculaires qui alternent avec les travées cellulaires; ils confluent dans la veine centrolobulaire, rameau d’origine des veines sus-hépatiques. Le long des parois du sinusoïde se trouvent les cellules de Küpffer, de nature différente des hépatocytes.