le suivi de la cirrhose

Samedi 19 novembre 2005 6 19 /11 /Nov /2005 00:38

le suivi de la cirrhose

Article écrit pour le bulletin de SOS Hépatites

Qu’est-ce que la cirrhose ?

La cirrhose est le résultat de la lente transformation du foie en un organe dur, à surface irrégulière et dont le volume augmente (au début) ou diminue (en fin d'évolution).
Le foie cirrhotique est constitué progressivement d'un tissu cicatriciel qui remplace peu à peu les cellules indispensables à son fonctionnement.

Les conséquences principales de la cirrhose sont :

Ø une perturbation de plus en plus importante des fonctions du foie : l’insuffisance hépatique, déficit fonctionnel lié à la diminution du nombre des hépatocytes et à la mauvaise qualité de leur vascularisation

Ø un obstacle à la circulation du sang qui s'accumule dans les veines du tube digestif (hypertension portale). Le foie se comporte comme un obstacle réduisant le flux et augmentant la pression dans la veine porte d'où formation de voies de dérivation notamment de varices œsophagiennes à l'origine d'hémorragies digestives.

Ø état précancéreux: le développement d'un carcinome hépatocellulaire sur le foie remanié par la cirrhose est fréquent après 15 à 20 ans d’évolution.

Quelles sont les causes possibles de cirrhose ?

L'alcool, 50 à 75 % des cas, associé dans au moins 10% des cas à une hépatite virale C.

L’hépatite chronique à virus C, 15 à 25 % des cas

L’hépatite chronique à virus B, 5 % des cas.

Les autres causes (5% des cas) sont plus rares: hémochromatose génétique, cirrhose biliaire primitive, hépatite auto-immune, maladie de Wilson, déficit en alpha 1 antitrypsine, cirrhose biliaire secondaire, etc.

Les cirrhoses sont responsables de 15000 décès par an en France. Entre 30 et 60 ans, elle est la troisième cause de décès chez l'homme.

Comment évaluer la sévérité d'une cirrhose ?

La classification la plus connue est celle de Child-Pugh, qui, en fonction d'un score clinico-biologique définit 3 stades de gravité croissante. Ceux-ci se définissent en totalisant des points selon le tableau ci-dessous: stade A: 5 à 6 points, B: 7 à 9, C: 10 à 15 points.

Child-Pugh
Nb de Points	1	2	3
Bilirubine µmol/l	<35	35 à 60	>60
Albumine g/l	> 35	28 à 35	<28
Ascite	absente	modérée	permanente
TP %	>50	40 à 50	<40
Encéphalopathie	absente	modérée	invalidante

La cirrhose “ compensée ” :

Le terme classique de cirrhose “ compensée ” définit un état où la cirrhose n’a pas de manifestations fonctionnelles, ni de complication de la maladie. Elle correspond au stade A de la classification de Child-Pugh.

L'examen trouve une hépatomégalie, qui n'est pas constante. Le foie est dur, à bord inférieur régulier et tranchant, indolore. Il existe des signes d'hypertension portale : splénomégalie (grosse rate) de volume variable, inconstante et surtout circulation collatérale abdominale. Les signes les plus constants sont des symptômes cutanés d'insuffisance hépatocellulaire (angiomes stellaires, siégeant dans le territoire de la veine cave supérieure, érythrose palmaire, agrandissement de la lunule de l'ongle).

Quels sont les examens utiles dans la cirrhose compensée ?

1^er bilan :

- Exploration fonctionnelle hépatique:

Ø numération formule sanguine à la recherche d’une diminution des globules rouges (anémie volontiers à gros globules : macrocytose) ;

Ø bilan hépatique pour évaluer l’état du foie et de son activité : élévation des gamma GT, plus ou moins des phosphatases alcalines et des transaminases ;

Ø bilan de la coagulation : baisse du taux de prothrombine ;

Ø électrophorèse des protéines : baisse de l’albumine ;

Ø sérologie des virus de l’hépatite B et C.

- L’échographie abdominale afin d’apprécier le volume du foie, les modifications de sa forme et de sa structure.

- Une endoscopie haute appelée « fibroscopie gastrique » recherche la présence de varices au niveau de l’œsophage qui constituent une menace d’hémorragie.

- La ponction-biopsie du foie permet un diagnostic certain. L’étude des cellules hépatiques est effectuée sur un prélèvement de biopsie du foie et montre la fibrose et des nodules de régénération. Il existe maintenant des tests non invasifs de fibrose qui pourront être utilisés plus fréquemment que la biopsie mais ne donneront pas les mêmes infos pour la cirrhose (nodules, stéatose etc.)

Dans le cadre du suivi d’une cirrhose compensée quels examens :

Les examens biologiques :

Les transaminases sont des enzymes qui interviennent dans certaines réactions énergétiques. Elles sont au nombre de deux : l'alanine-aminotransférase ou ALAT et l'aspartate amino-transférase ou ASAT. Leur taux est notamment augmenté en cas de destruction des cellules du foie (cancer du foie, hépatite, cirrhose, etc.) et de certaines cellules cardiaques (infarctus du myocarde).

Les gamma-GT (ou glutamyl transpeptidase) sont des enzymes présentes dans différents organes, mais prédominantes dans le foie. Leur taux est augmenté dans les maladies du foie, notamment celles liées à l'alcool (hépatite, cirrhose).

Les phosphatases alcalines sont des enzymes nécessaires à certaines réactions chimiques dans l'organisme. Leur taux augmente notamment dans le cancer du foie et les métastases osseuses.

La bilirubine provient de la dégradation de l'hémoglobine. Son dosage permet d'apprécier l'élimination de la bile par les voies biliaires. Son taux sanguin est augmenté dans le cancer du pancréas quand celui-ci comprime la voie biliaire, mais aussi dans les pancréatites et les lithiases biliaires.

Le taux de prothrombine correspond au temps de coagulation du plasma en présence de la thromboplastine. Il est normalement de 100%. Il dépend de facteurs de la coagulation fabriqués dans le foie. Il est diminué en cas d'insuffisance hépatique et de traitement anticoagulant.

Alfa-fœto-protéine : Un des examens qui permet d’évoquer le diagnostic du cancer est la mesure de la concentration dans le sang d’une protéine appelée alfa-foeto-protéine (AFP).

IMAGERIE DU FOIE :

Le foie peut schématiquement être le siège de pathologies diffuses (hépatite, cirrhose, …) ou focalisées (tumeurs, kystes, …). Ces deux types de pathologies pouvant être associés (hépatome sur cirrhose). Les examens radiologiques sont surtout utiles pour l'identification et le diagnostic des lésions focalisées du foie.

Echographie

Examen essentiel du foie. Généralement pratiqué de première intention lorsqu'on suspecte une pathologie hépatique. Le parenchyme hépatique présente une échostructure homogène et régulière.

- la stéatose hépatique rend le foie plus échogène

- la cirrhose lui donne parfois un aspect nodulaire hétérogène

- les anomalies de perfusion du foie (thrombose portale) peuvent également s'accompagner d'anomalie de l'échostructure hépatique sous forme de pseudo lésions en plage.

Ces modifications d'échostructure du foie rendent l'interprétation de l'échographie plus difficile. Des lésions focalisées peuvent alors ne pas être identifiées.

Scanner (ou tomodensitométrie = TDM)

Examen essentiel du foie. Généralement pratiqué à la suite d'une échographie, soit pour compléter l'exploration d'une lésion découverte à l'échographie, soit parce que l'échographie est jugée d'interprétation difficile.

Le scanner donne des coupes axiales transverses du foie (coupes jointives de 5 à 10 mm d'épaisseur). Il est en principe pratiqué avant et après injection intraveineuse de produit de contraste iodé. Cette injection rehausse la densité du foie. Elle présente un double intérêt :

- amélioration de la détection de certaines lésions qui seront mieux visibles après rehaussement car elles ne sont pas opacifiées par le contraste (kystes, métastases hypovasculaires, …)

- caractérisation de certaines lésions en révélant leur mode d'opacification (angiomes, hépatocarcinome, …)

L'injection de produit de contraste permet également de mieux identifier les structures vasculaires du foie (artère hépatique, veine porte, veines sus-hépatiques) et ainsi d'identifier des pathologies liées à une anomalie de ces vaisseaux (thrombose).

IRM

L'IRM est comme le scanner pratiqué à la suite d'une échographie pour préciser un diagnostic. Elle tend à remplacer le scanner dans certaines indications (diagnostic des tumeurs bénignes, diagnostic d'hépatome sur cirrhose).

L'IRM peut fournir des coupes du foie dans tous les plans de l'espace. L'IRM a l'intérêt de combiner différentes techniques par le jeu des séquences et des produits de contrastes utilisés. Ceci lui permet d'apporter des informations complémentaires à celles obtenues par le scanner.

Les 2 produits de contrastes les plus utilisés en IRM hépatique sont le gadolinium qui procure une opacification du type de celle obtenue par l'injection d'iode au scanner, et la ferrite qui permet d'abaisser le signal du foie normal ce qui permet de mieux détecter les lésions focalisées intra hépatiques. Le gadolinium et la ferrite n'ont pas les inconvénients des produits de contrastes iodés (pas d'allergie, pas de risque d'aggraver une insuffisance rénale).

Quelle fréquence des examens ?

La cirrhose étant la principale cause de cancer du foie, il est recommandé de pratiquer régulièrement des prises de sang et des échographies afin de pouvoir le dépister à un stade précoce. Il n’y a pas de consensus sur le suivi d’une cirrhose et la fréquence des examens biologiques peut varier selon la gravité de la maladie. Il est bon de rappeler qu’entre le début du stade F4 et la cirrhose décompensée il peut y avoir autant de marge qu’entre F0 et F3. Il convient avant tout de bien discuter avec son médecin afin de programmer le suivi le plus rationnel possible et adapté à sa situation. Par contre, il est certain qu’au stade de la cirrhose bien installée on peut faire à date régulière :

ü Une échographie tous les 4 à 6 mois

ü L’alfa-foeto-protéine tous les 6 mois

ü La fibroscopie gastrique chaque année

ü Un IRM ou un Scanner annuel est souhaitable

ü Une biopsie tous les 5 ans

ü Tests non invasifs de cirrhose tous les 6 mois

Précautions et régime :

Votre médecin peut être amené à vous prescrire des médicaments utiles contre la cirrhose et ses complications, notamment des vitamines. Cependant, la vitamine A et d’autres médicaments sont contre-indiqués en cas de maladie chronique du foie. La plupart des médicaments absorbés sont transformés par le foie avant d'être éliminés.
C'est pourquoi, en cas de cirrhose, les effets des médicaments peuvent être perturbés.
Des médicaments peuvent devenir moins actifs ; au contraire, des doses normales peuvent devenir trop fortes ; certains médicaments peuvent, du fait de la maladie, avoir des effets indésirables. Un simple somnifère peut déclencher un coma ; des antalgiques pris pour une rage de dents pourront faciliter les hémorragies ou encore aggraver les perturbations du foie ou avoir des conséquences fâcheuses au niveau du rein.

Il est important de savoir quels sont les médicaments qui peuvent être dangereux et de ne jamais les prendre sans avoir l'avis du médecin. C'est le cas :

ü de l'aspirine ;

ü de tous les anti-inflammatoires ;

ü de tous les antalgiques (médicaments contre la douleur), tel que le paracétamol susceptible d'être toxique pour le foie à partir de 2 g/j ;

ü des médicaments contre les vomissements, de la théophylline et de certains antibiotiques ;

ü de tous les sédatifs, somnifères, tranquillisants, barbituriques et des médicaments apparentés ;

ü des anticoagulants, des hormones.

On peut également citer les extraits de foie, qui sont inutiles, ou les traitements par les plantes, qui sont inutiles et quelquefois dangereux car toxiques.

En règle générale, l'existence d'une maladie chronique du foie doit rendre très prudent dans la prise de médicaments. Il faut éviter toute prise non contrôlée par le médecin et se conformer à ses indications pour les doses et la durée des traitements.

Faut-t-il suivre un régime particulier ?

L'alimentation a une importance particulière au cours de cette maladie. Votre médecin vous recommandera habituellement de limiter l’usage du sel. Quelquefois, il réduira également les protéines (viande, fromage, etc.). Bien entendu, puisque le foie est fragile, l’arrêt de la consommation de vin et de toutes formes de boissons alcoolisées est la condition nécessaire pour sauvegarder la partie du foie qui fonctionne.

La guérison d'une maladie du foie nécessite un bon état de nutrition, c'est-à-dire, dans la mesure du possible, une alimentation suffisante et équilibrée afin d’assurer l'efficacité des traitements. Le dialogue avec votre médecin peut vous être utile sur ce sujet.