Les marqueurs du VHB

Vendredi 25 novembre 2005 5 25 /11 /Nov /2005 20:06

Les marqueurs du VHB

Qu'est-ce qu'un anticorps? Comment est-il fabriqué?

Le nom d'abord, anticorps, vient de ce que cette substance reconnaît le corps étranger et s'y fixe. On ne parle pas d'anticorps sans parler de son partenaire obligé, l'antigène, nommé ainsi parce que c'est justement... le "générateur" d'anticorps. L'antigène est le composé qui, quand on l'introduit dans l'organisme, provoque la formation d'anticorps spécifiques dirigés contre lui.

Les anticorps sont des protéines solubles présentes dans le sang. On les appelle également immunoglobulines. Elles sont fabriquées par un type particulier de globules blancs, les lymphocytes B. Le sang humain en contient une quantité énorme : un litre recèle environ soixante-dix grammes de protéines, dont dix à vingt grammes d'immunoglobulines.

Le terme antigène désigne toute espèce moléculaire d’origine biologique ou synthétique qui, au contact de cellules appropriées du système immunitaire d’un organisme animal donné, appelé hôte ou receveur, est reconnue par ces cellules et provoque un processus impliquant leur prolifération, connue sous le nom de réaction immunitaire, caractérisée par la synthèse d’effecteurs moléculaires libres ou associés à des cellules ayant la propriété de se combiner spécifiquement in vivo (dans l’organisme de l’hôte) ou in vitro avec l’antigène qui en a suscité la production.

Lorsqu'un antigène a été reconnu une première fois, le système immunitaire s'en souvient. La mémoire repose sur des cellules à durée de vie extrêmement longue : elles -- ou leurs descendantes -- restent dans la rate, dans les ganglions, pendant des mois ou des années, prêtes à se réveiller si l'antigène réapparaît. En revanche, la très grande majorité des lymphocytes ne vivent que quelques jours : après avoir été activés et s'être multipliés à très grande allure pendant la réponse immunitaire, ils meurent en masse, se suicidant en réponse à des signaux externes.

Le virus de l’hépatite B

Le virus de l'hépatite B (VHB) est un virus à ADN, enveloppé. Le virus est présent dans le sérum, dans les sécrétions sexuelles, dans les lymphocytes, dans la moelle osseuse, dans le lait maternel et dans la salive si la réplication virale est intense. Le virus résiste, en moyenne, 7 jours en milieu extérieur. Il n'est pas inactivé par l'alcool, ni l'éther. Le pouvoir contaminant du VHB est très grand : le risque de contamination lors d'un accident d'exposition au sang d'une personne infectée est de 30%. Par comparaison, il est de 0,3% pour le virus de l'immunodéficience humaine et de 3% pour le virus de l'hépatite C.

(La Recherche n°72 de novembre 1976)

Il appartient à la famille des Hepdnaviridae (pour Hepatotrophic DNA Viruses) qui rassemble des virus d'hépatites.
Virus enveloppé classique contenant une nucléocapside qui renferme

· un DNA partiellement bicaténaire circulaire (1,6 Mg.mol-1 soit 3200 nucléotides)

· une DNA polymérase ARN ADN dépendante

Le virion est encore appelé Particule de Dane. (43 nm de diamètre).

Ag = antigène

Le virus est constitué d’un noyau central (core, Ag HBc) contenant l’acide désoxyribonucléique du virus (ADN-VHB). Ce noyau est entouré d’une enveloppe externe (antigène de surface, Ag HBs). L’antigène «e» (Ag Hbe) est une protéine soluble dérivée de l’Ag HBc qui lui est insoluble (c.-à-d. ne se retrouve pas en circulation, mais seulement dans le foie). Le VHB se réplique par des mécanismes similaires à ceux des rétrovirus. L’ADN polymérase du VHB possède en effet une activité transcriptase inverse (ADN->ARN->ADN), ce qui explique l’efficacité de certains agents antiviraux comme la Lamivudine (qui bloque la transcriptase inverse) dans le traitement de l’hépatite B.

Marqueurs

- Actualité : Ag HBs (enveloppe).
- Réplication : ADN-VHB + Ag HBe.
- Guérison : Ac anti-HBs + Ac anti-HBe.
- Contage : Ac anti-HBc.

=> Conduite à tenir :

- Premier marqueur à demander = Ac anti-HBc.
- Si négatif : N'est pas une hépatite B.
- Si positif : Demander Ag HBs, ADN-VHB et Ac anti-HBs pour savoir si le patient est guéri ou si la maladie est évolutive...

Hépatite B Aiguë

Chez 75% des sujets, l’hépatite aiguë ne s’accompagne pas d’ictère, est souvent asymptomatique et n’est pas diagnostiquée, alors que 25% des sujets atteints ont un ictère et des symptômes cliniques. Une minorité de cas (moins de 1%) ont une maladie fulminante conduisant rapidement vers le décès et sont candidats à une transplantation hépatique d’urgence. Parmi les adultes infectés, environ 5% demeurent des porteurs chroniques du VHB

Dans un contexte d’hépatite aiguë, c’est la présence d’un Ag HBs positif et d’IgM-anti-HBc qui permet d’établir un diagnostic d’hépatite B aiguë. Cependant, dans certains cas d’hépatite B chronique, les IgM-anti-HBc peuvent redevenir positifs lors de poussées d’activité de la maladie. Les IgM-anti-HBc ne sont donc pas entièrement spécifiques d’une infection aiguë et une poussée d’activité chez un porteur chronique peut donner le change pour une hépatite aiguë.

Hépatite B chronique

À la suite d’une infection aiguë par le VHB, certains sujets sont incapables de développer une réponse immunitaire qui leur permette d’éliminer le virus, et deviennent porteurs chroniques du VHB. La proportion des sujets qui évoluent vers l’état de porteur chronique varie inversement avec l’âge (tableau 1); les sujets chez qui l’infection initiale est asymptomatique ont également un risque plus élevé de devenir porteurs chroniques. Cependant, les mécanismes biologiques responsables de l’évolution vers la chronicité sont encore mal connus.

Tableau 1

Chez les porteurs chroniques du VHB, deux phases évolutives de la maladie sont reconnues : une première phase dite réplicative, et une seconde phase dite non réplicative ou faiblement réplicative. Durant la phase initiale, il y a évidence de réplication virale telle que démontrée par la présence dans le sang de l’Ag HBe et de l’ADN-VHB. La réplication virale cause une nécrose et une inflammation de sévérité variable dans le foie, et les transaminases sont discrètement ou modérément élevées. Puis après plusieurs années d’évolution de la maladie, la réplication virale cesse ou diminue avec une disparition de l’Ag HBe, apparition d’anticorps anti-HBe, diminution de l’inflammation dans le foie et normalisation des transaminases. Le taux d’ADN-VHB diminue et devient non mesurable par les essais conventionnels d’hybridation, mais demeure détectable par des techniques d’amplification génique (PCR). Les patients demeurent positifs pour l’Ag HBs, mais environ 1% des porteurs perdront éventuellement l’Ag HBs annuellement après la séroconversion Ag HBe/anti-HBe.

Selon la durée et la sévérité de la phase initiale de réplication virale active, qui peut varier de quelques années à plus de 20 - 30 ans, on observe chez les porteurs chroniques du VHB des lésions hépatiques allant du foie quasi-normal (porteur inactif) jusqu’à la cirrhose sévère avec insuffisance hépatique grave et décès. On estime qu’environ 25% des porteurs chroniques du VHB évoluent vers la cirrhose. En Afrique et en Asie, on a démontré que les porteurs chroniques ont un risque accru de développer un carcinome hépatocellulaire, de l’ordre de 40 à 100 fois celui de la population non infectée.

Quelques situations particulières chez les porteurs chroniques du VHB

Ag HBs positif et anti-HBs positif : Chez environ 15% des porteurs chroniques du VHB, on détecte simultanément la présence d’Ag HBs et d’anti-HBs. La présence d’anti-HBs dans cette situation n’a aucune signification : elle n’indique pas une infectivité réduite ou une clairance imminente du VHB.

Ag HBs positif, Ag HBe positif et transaminases normales : Dans l’hépatite B chronique, on pense que le dommage hépatique est dû principalement à la réponse immunitaire de l’hôte contre le virus. Pour rendre compte de l’observation que les transaminases peuvent être normales même si l’Ag HBe est positif, surtout chez les porteurs d’origine asiatique, on parle alors de tolérance immunitaire, généralement suivie des années plus tard d’un stade où les transaminases deviennent élevées.

Ag HBs positif, Ag HBe négatif, anti-HBe positif et ADN-VHB positif : Chez certains porteurs chroniques, on observe de l’inflammation dans le foie, des transaminases élevées et une positivité de l’ADN-VHB dans le sang malgré un statut Ag HBe négatif/anti-HBe positif. Ceci reflète habituellement la présence d’un virus B porteur d’une mutation dans la région «pré-core» de son génome. Le virus mutant n’exprime pas l’Ag HBe, mais conserve sa capacité de réplication et sa pathogénicité.

Portage inactif de l’Ag HBs (ex porteurs sains) : La définition d’un « porteur sain » reposait il y a quelques années sur la négativité de la recherche de l’ADN-VHB par technique d’hybridation moléculaire. La simplification et la généralisation de l’utilisation des techniques de PCR, leur précision croissante qui permet actuellement de descendre au seuil de 200 copies/ml, ont paradoxalement compliqué le travail du clinicien en lui dévoilant une réalité bien plus complexe. Une standardisation de l’expression des résultats serait très souhaitable pour simplifier la comparaison des résultats, et en particulier pour faciliter le suivi chez un même malade.

Au cours des hépatites chroniques à virus sauvage avec antigène HBe sérique l’ADN-VHB est le plus souvent > 10 ⁵ copies/ml ou 5 log et peut être mesuré au-delà de 10 ¹⁰ copies/ml ou de 10 log. Au cours des hépatites chroniques à mutant pré-C avec anticorps anti-HBe sérique, la virémie est le plus souvent moindre, entre 10 ⁴ copies/ml ou 4 log et 10 ⁸ copies/ml ou 8 log. Chez les porteurs « inactifs » de l’anti-gène HBs, l’ADN-VHB fluctue entre l’indétectabilité et 10 ⁵ copies/ml ou 5 log. Une virémie entre 4 et 5 log peut donc correspondre à ces 3 situations et il est donc très difficile d’évaluer un porteur de l’antigène HBs sur une seule détermination. La surveillance dans le temps est un élément majeur pour évaluer un malade porteur de l’anti-gène HBs.

La dénomination de porteur inactif a désormais remplacé celle de « porteur sain ». Elle désigne un porteur chronique de l’antigène HBs à transaminases constamment normales (la normalité de 6 mesures consécutives de l’ALAT effectuées mensuellement est souhaitable), avec anticorps anti-HBe sérique, avec ADN-VHB indétectable par méthode d’hybridation moléculaire ou < 5 log ou 10 ⁵ copies/ml par PCR, sans élévation des gamma-globulines (globuline du plasma sanguin agissant comme anticorps) ni de l’αFP (alphafœtoprotéines) et avec une échographie hépatique normale. Un tel porteur inactif, s’il reste asymptomatique, peut être simplement surveillé par une consultation annuelle avec vérification de la normalité de l’ALAT et de l’absence d’exacerbation de la réplication virale.

On parle d’hépatite en phase de tolérance immunitaire chez un sujet encore jeune, asymptomatique et contaminé dans l’enfance, qui peut être porteur de l’antigène HBe ou de l’anticorps anti-HBe, mais a une réplication virale élevée ou très élevée mesurée par l’ADN-VHB et l’absence de cytolyse hépatique ou d’élévation des gamma-globulines. Cette phase de tolérance immunitaire peut se rompre à l’adolescence, plus rarement dans l’enfance, ou à l’âge adulte. Il est recommandé de surveiller ces patients pour ne leur proposer un traitement que lorsque l’apparition d’une cytolyse témoigne de la rupture de l’immunotolérance. Dans cette situation, une surveillance trimestrielle de l’ALAT est recommandée.