La maîtrise des dépenses de L’assurance maladie
La maîtrise des dépenses de santé est une préoccupation majeure des pays développés; ceux-ci connaissent tous une progression constante de leurs dépenses de santé. En France, la croissance de a consommation de soins et biens médicaux s’accroît à un rythme supérieur à celui de la richesse nationale (environ 9,5% du PIB en 2003 contre 5% en 1970). La mise en place d’outils de régulation s’avère indispensable. Ces instruments tentent de maîtriser la dépense, soit en jouant sur l’offre de soins par la responsabilisation des professionnels, la rationalisation de l’offre, soit en jouant sur la demande, notamment par la responsabilisation des assurés sociaux. Ces différents instruments ont étémis en place avec un impact inégal en France mais sont également expérimentés dans d’autres pays.
LA RESPONSABLISATION DES ASSURÉS, NOTAMMENT AU MOYEN DU TICKET MODÉRATEUR
L’objectif est d’impliquer l’assuré dans la dépense de santé par l’institution d’un ticket modérateur, ou bien par la suppression de la prise en charge par l’assurance maladie lorsque la dépense ne s’avère pas réellement nécessaire ou lorsque l’efficacité n’est pas prouvée. Par exemple, l’exclusion de certains médicaments de la liste des médicaments remboursés, en fonction du service médical rendu c ‘est à dire l’efficacité de ces médicaments.
Le ticket modérateur
Le ticket modérateur correspond à la part de la dépense d’une prestation de soins laissée à la charge de l’assuré social; il représente la différence entre le tarif applicable à la prestation et le montant du remboursement effectif de la caisse. Le ticket modérateur est donc susceptible de conduire à une certaine responsabilisation de l’assuré. Cependant, l’augmentation corrélative de la prise en charge des mutuelles ou assurances complémentaires pour une grande partie de la population limite son effet.
Par ailleurs, le ticket modérateur peut avoir un effet pervers sur la consommation des biens de santé nécessaires aux personnes à bas revenus et souvent privées d’assurances complémentaires. C’est cet effet induit qui a conduit à l’institution de la couverture maladie universelle (CMU).
Le forfait hospitalier
Ce forfait journalier créé en 1983 est un ticket modérateur minimal dû par toute personne admise pour au moins 24 heures dans un établissement hospitalier public ou privé.
LA RÉGULATION PAR LE CONTRÔLE DES ACTEURS
Les références médicales opposables (RMO)
Il s’agit de règles objectives et consensuelles de bonne pratique médicale fixant des critères permettant de définir des soins et prescriptions médicalement inutiles et de déterminer les fréquences d’utilisation par malade de certains soins et prescriptions. L’idée est donc de modérer la croissance des dépenses de santé en identifiant et en éliminant les soins médicalement inutiles sans critères économiques, de tenir à jour ces règles et de les communiquer aux professionnels de santé.
LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ (HAS)
La loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie met en place la HAS chargée notamment de l’évaluation des produits, actes ou prestations de santé et du service qu’ils rendent, d’élaborer des guides du bon usage des soins, de mettre en place des procédures d’évaluation des pratiques professionnelles et de certification.
La régulation de la prise en charge des patients par les médecins libéraux
L’actuel système de rémunération à l’acte des professionnels libéraux et l’accès direct aux médecins spécialistes sont de nature à provoquer une augmentation de la production de soins parfois sans rapport avec l’utilité sociale. Les projets de positionnementdu médecin généraliste comme pivot du système, chargé d’apprécier la nécessité du recours aux médecins spécialistes, et le projet de médecin traitant à compter du 1er janvier 2005, sont des instruments de maîtrise possibles, mais ces projets font l’objet de très fortes réticences de la part des professionnels médicaux.
Le financement des hôpitaux
Les hôpitaux ont d’abord étéfinancés en fonction de leur nombre de journées, ce qui pouvait conduire à une inflation de celles-ci et à une croissance des dépenses. A compter de 1983, leur financement s’est fait par dotation annuelle fondée sur l’application d’un taux directeur en vue de freiner les dépenses, mais en créant parfois des rentes de situation ou en bloquant l’activité.
La réforme actuelle du financement des établissements de santé liée à l’activité mesurée par le PMSI vise à assurer le financement des activités de soins effectivement prodiguées aux patients, d’inciter tous les établissements à l’économie, d’harmoniser les modes de financement des établissements de santé publics et prives.
LA REGULATION FINANCIÈRE PAR L’OBJECTIF NATIONAL DES DEPENSES D’ASSURANCES MALADIE (ONDAM)
L’ONDAM est le système de financement de l’assurance maladie mis en place par l’ordonnance de 1996 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses d’assurance maladie. Désormais, chaque année, le Parlement se prononce, en fonction des objectifs de la politique de santé et des prévisions de recettes, sur le montant de l’ONDAM par la loi de financement de la Sécurité sociale. L’ONDAM est lui-même subdivisé en plusieurs sous-enveloppes concernant:
• L’hospitalisation de court séjour publique et privée et l’hospitalisation à domicile.
• Les établissements médico-sociaux (enfants et adultes handicapés et personnes âgées).
• Les soins de villes (dépenses déléguées correspondant aux remboursements des honoraires et les autres dépenses de soins de ville comme les médicaments).
• Une dotation nationale de développement des réseaux.
Un conseil de l’hospitalisation placé auprès du ministre chargé de la santé et de la sécurité sociale, formule des recommandations quant à la détermination et au suivi des objectifs de dépenses d’assurance maladie pour ce qui concerne les frais d’hospitalisation.
Les dépenses de santé sont ainsi en principe prévisionnellement connues et encadrées pour un exercice donné. Cependant, chaque année, il a été constaté un dérapage des dépenses par rapport à l’ONDAM. La loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie met en place un comité d’alerte sur l’évolution des dépenses d’assurance maladie; celui-ci sera chargé d’alerter le Parlement et le gouvernement en cas d’évolution des dépenses d’assurance maladie incompatible avec l’objectif national voté par le Parlement.
LA RÉGULATION QUANTITATIVE DES CAPACITÉS D’OFFRE
Le numerus clausus
Il s’agit du nombre de place d’étudiants en médecine pour la deuxième année. Ce numerus clausus est fixé chaque année par arrêté ministériel et pour chaque université. Il existe aussi des numerus clausus concernant les capacités d’admission dans les écoles paramédicales. Le numerus clausus se fonde sur l’idée qu’en limitant le nombre de professionnels de santé, on limite la demande et la consommation de biens de santé. Actuellement, le numerus clausus est revu nettement à la hausse compte tenu de la pénurie de personnels médicaux dans certaines spécialités.
Les instruments de planification sanitaire
Ces instruments répondent à une double préoccupation de santé publique: la rationalisation des implantations sanitaires en fonction des besoins et la maîtrise des dépenses; il s’agit notamment des autorisations d’installations des activités de santé et de leur renouvellement, et du SROS.
• Problématique actuelle
La maîtrise des dépenses de santé se heurte à la difficulté de sensibiliser les professionnels de santé sur l’évolution des dépenses. Des enveloppes précises sont établies depuis quelques années, mais des dérapages sont constatés et les corrections de ces dérapages font l’objet de négociations difficiles avec les professionnels de santé libéraux notamment.
La maîtrise des dépenses par l’augmentation de la part laissée à la charge de l’assuré n’a d’impact que sur les populations qui n’ont pas de couverture complémentaire, c’est-à-dire celles, le plus souvent, pour qui le recours au système de santé est le plus essentiel.
La situation de déficit atteint par l’assurance maladie en 2004 risque de mettre en cause le système même de la sécurité sociale en France. La loi du 1 3 août réaffirme le principe de solidarité sociale et met en oeuvre la réforme de l’assurance maladie afin de mieux maîtriser l’évolution des dépenses.
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