Journal de Billy Rubin Malade éminent et Activiste notoire

Le patient hospitalisé a le droit d’accepter ou de refuser les soins qu’on lui propose. Ce droit fondamental mais relativement méconnu est une exigence éthique majeure qui s’impose aux professionnels de santé et en particulier aux praticiens hospitaliers.   Le consentement aux soins trouve son origine dans l’article 1 6-3 inscrit dans le code civil par une des lois dites de bioéthique (loi n0 94-653 du 29 juillet 1994) qui prévoit l’interdiction de porter atteinte à l’intégrité du corps humain. Ainsi, le consentement pour tout acte médical ou thérapeutique doit être recueilli préalablement, hors le cas où l’état de santé de la personne rend nécessaire une intervention thérapeutique ô laquelle elle n’est pas ô même de consentir.   L’article L. 1111-4 inséré dans le code de la santé publique par la loi du 4 mars 2002 confirme le principe général du consentement aux soins. Il souligne «qu’aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment».   La loi du 4 mars 2002 institue également la notion de personne de confiance (article L. 1111-6 du code de la santé publique) qui peut être désignée par toute personne majeure et qui sera consultée au cas où elle-même serait hors d’état d’exprimer sa volonté. Lors de toute hospitalisation dans un établissement de santé, il doit être proposé au malade de désigner une personne de confiance.   Par ailleurs, la loi prévoit un dispositif qui permet ô un mineur dans certaines situations de s’affranchir du consentement des parents pour des actes de soins pratiqués sur un mineur (article L.1111-5 du code de la santé publique).   Le consentement aux soins se caractérise aussi par la nécessité d’informer le patient sur l’acte médical ou thérapeutique envisagé. Ce préalable indispensable conditionne le consentement. L’information inclut les objectifs de soins poursuivis mais aussi les risques inhérents, connus ou exceptionnels, à l’acte médical. Les récentes décisions du Conseil d’Etat (5 janvier 2000) imposent désormais une information préalable au consentement même si les risques sont considérés comme exceptionnels.   Le consentement aux soins médicaux doit donc être libre, éclairé et renouvelé pour tout acte médical ultérieur. Les soins médicaux sont considérés au sens large : examen clinique, intervention chirurgicale, investigations complémentaires, traitements. Sauf dans certains cas précis (voir ci-dessous), les textes ne prévoient pas de forme particulière pour l’expression du consentement. Au document écrit attestant que le patient a bien été informé, il faut certainement préférer une attitude de dialogue, gage d’une meilleure relation entre le malade et le médecin.   Outre le code civil, le principe du consentement est rappelé dans plusieurs textes. Le code de déontologie médicale issu du décret du 6 septembre 1995 le souligne dans son article 36: Le consentement de la personne examinée ou soignée doit être recherché dans tous les cas. Lorsque le malade, en état d’exprimer sa volonté, refuse les investigations ou le traitement proposés, le médecin doit respecter ce refus après avoir informé le malade de ses conséquences. Si le malade est hors d’état d’exprimer sa volonté, le médecin ne peut intervenir sans que ses proches aient été prévenus et informés, sauf urgence ou impossibilité... La charte du patient hospitalisé consacre deux chapitres au principe du consentement général et du consentement spécifique pour certains actes.   LES CAS PARTICULIERS   En ce qui concerne les mineurs ou les majeurs bénéficiant d’une mesure de protection, les détenteurs de l’autorité parentale ou les représentants légaux doivent exprimer leur consentement pour les actes médicaux concernant ces personnes. Mais si l’intégrité corporelle du mineur ou du majeur protégé est menacée par un refus ou une impossibilité de recueillir le consentement, il est possible de saisir le procureur de la République qui peut ordonner des mesures d’assistance notamment éducative pour les mineurs.   S’agissant des personnes souffrant de troubles mentaux, la loi du 27 juin 1990 a organisé le régime de l’hospitalisation sur demande d’un tiers et l’hospitalisation d’office qui constituent des hospitalisations sans consentement. Il faut souligner toutefois que la personne concernée doit être informée de sa situation juridique et de ses droits dès son admission.   Les personnes privées de liberté et hospitalisées bénéficient comme les autres patients du principe du consentement préalable pour les actes médicaux.   Certains actes médicaux nécessitent des dispositions particulières en matière de consentement:

•             La recherche médicale: les articles L.1122-1 et suivants du code de la santé publique, issus de la loi n0 88-1138 du 20 décembre 1988 modifiée par la loi n0 2004-806 du 9 août 2004, précisent que préalablement à la réalisation d’une recherche biomédicale sur une personne, le consentement libre, éclairé et exprès de celle-ci doit être recueilli après que l’investigateur, ou un médecin qui le représente, lui a fait connaître:
•               l’objectif de la recherche, sa méthodologie et sa durée,
•              les bénéfices attendus, les contraintes et les risques prévisibles, y compris en cas d’arrêt de la recherche avant son terme.

Les informations communiquées sont résumées dans un document écrit remis ô la personne dont le consentement est sollicité. A l’issue de la recherche, la personne qui s’y est prêtée a le droit d’être informée des résultats globaux de cette recherche, selon les modalités qui lui seront précisées dans le document d’information. Le consentement est donné par écrit ou, en cas d’impossibilité, attesté par un tiers. Ce dernier doit être totalement indépendant de l’investigateur et du promoteur. — L’assistance médicale à la procréation et le diagnostic prénatal doivent faire l’objet d’un consentement exprimé par écrit (articles L.2142-1 et suiv. L.2131 -1 et L.2 131-4 du code de la santé publique). — L’identification génétique organisée par l’article L.1131-1 du code de la santé publique prévoit que l’examen des caractéristiques génétiques d’une personne ou son identification par empreintes génétiques, lorsqu’elle n’est pas réalisée dans le cadre d’une procédure judiciaire, ne peuvent être entrepris qu’à des fins médicales ou de recherche scientifique et qu’après avoir recueilli son consentement. Lorsque cet examen ou cette identification sont effectués à des fins médicales, le consentement est recueilli par écrit. — Le consentement lié au prélèvement d’organes ou de tissus humains est organisé par la loi n0 94-564 du 29 juillet 1994. Pour les prélèvements sur personne vivante, l’accord du donneur est recueilli par le tribunal de grande instance, ou par le procureur de la République en cas d’urgence. Pour les prélèvements sur une personne décédée, c’est le principe du consentement présumé qui s’applique: si la personne n a pas fait état, de son vivant, de son refus par une inscription sur le registre national des refus, le prélèvement peut être effectué (en pratique les équipes médicales questionnent également la famille). Un consentement écrit, par les titulaires de l’autorité parentale ou le représentant légal, est par ailleurs imposé pour tout prélèvement sur un mineur ou majeur protégé décédé.   — Pour les interruptions volontaires de grossesse, l’article L.2162-5 impose une confirmation écrite de la demande d’IVG. — Il convient de signaler également que la loi du 27 juin 1990 relative aux droits des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux a créé les conditions d’une meilleure affirmation des droits des malades hospitalisés en milieu psychiatrique. L’ancienne loi du 30 juin 1 838 avait le mérite de définir une politique sanitaire pour la maladie mentale. Mais ce texte présentait le défaut d’organiser les traitements dans un cadre très carcéral et donc limitant les droits des malades. La loi de 1990 permet de mieux assurer le respect des droits des patients et de leur famille.   Il existe trois modalités d’admission en établissement psychiatrique: - l’hospitalisation libre; - l’hospitalisation sur demande d’un tiers; - l’hospitalisation d’office. Selon ces trois types d’hospitalisation, les droits des personnes subissent des restrictions permettant de garantir la propre sécurité de la personne hospitalisée ou celle des tiers.     • Problématique actuelle Une des difficultés du principe de consentement réside dans les moyens de preuve et notamment de savoir si un document signé du patient est nécessaire. Outre le fait qu’une demande de signature d’un patient avant un acte médical risque de dénaturer la relation de confiance entre celui-ci et son médecin, le consentement écrit n’a pas de valeur juridique absolue, sauf lorsque les textes l’exigent. En cas de contentieux, le juge appréciera l’ensemble des éléments qui ont permis au patient de prendre une décision (entretien, témoignage...). De ce constat, on ne peut que souligner l’importance de la bonne tenue et d’une gestion efficace du dossier médical d ans lequel devra figurer la trace du consentement du patient.   • Textes Articles L1111-4, L.1111-5 et L.1111-6, loi n0 2002-303 du 4 mars 2002 (JO du 5 mars 2002). Article 16-3 du code civil, loi n0 94-653 du 29 juillet 1994 (JO du 30 juillet 1994). Articles L.1131-1 et suiv. loi n0 94-654 du 29 juillet 1994 (JO du 30 juillet  1994). Article L.2141-5, loi n0 94-654 du 29 juillet 1994 (JO du 30juillet 1994). Article L.2141-8, décret n0 97-613 du 27 mai 1997 (JO du 1er juin 1997). Articles L.1122-1 et suiv. modifiés par loi n0 94-630 du 25 juillet 1994 (JO du 26 juillet 1994). Article 1.3214-1 modifié par loi n0 92-1336 du 16 décembre 1992 (JO du 17 décembre 1992). Article L.1211-2, loi n° 94-654 du 29 juillet 1994 (JO du 30 juillet 1994). Article L.1221-3, loi n0  93-5 du 4 janvier 1993 (JO du 5 janvier 1993). Articles L.1231-1 et suiv.  loi n0 94-654 du 29 juillet 1994 (JO du 30 juillet 1994). Articles R.671 -3-2 et suiv. décret n0 96-375 du 29 avril 1996 (JO du 5 mai 1996). Circulaire ministérielle n0 95-22 du 6 mai 1995, Charte du patient hospitalisé, Chapitre IV, Du principe général du consentement préalable, Chapitre V, Du consentement spécifique pour certains actes. Article 36 du code de déontologie médicale.   • Bibliographie Sauquet J., Goldstein E., «Consentement et information du patient», La Médecine hospitalière, 1999, n0 6. Sargos P., « Information et consentement du patient», Bulletin de l’ordre des médecins, 1999, n° 1 Schweitzer M.-G., « Information, consentement et acte médical », Annales médico-psychologiques, Revue psychiatrique, Bulletin officiel de la société médico-psychologique, 1999, vol. 157, n0 4. Rapport public sur le droit de la santé, Conseil d’État, 1998.     • Site Internet   www.chu-rouen.fr/ssf/santpathc.html