Journal de Billy Rubin Malade éminent et Activiste notoire

 

 

HYPERTENSION PORTALE

 

L’hypertension portale se définit comme une augmentation de la pression régnant dans la veine porte. Si l’on prend la pression existant dans l’oreillette droite comme point de référence zéro, la pression veineuse normale dans la veine porte est approximativement de 4 à 8 mm Hg (millimètre de mercure.). La veine porte est formée par la confluence de la veine splénique et de la veine mésentérique supérieure. Elle a normalement un débit sanguin moyen d’à peu près 1 à 1,2 L/min. Le simple phénomène d’augmentation de la pression dans cette circulation veineuse entraîne beaucoup de conséquences sur les plans hémodynamique et métabolique, notamment quelques-unes des complications les plus mortelles et les plus pénibles de l’hépatopathie chronique.

 

 

 

Étiologie

 

Les causes de l’hypertension portale sont variées. Comme la pression portale est le produit du débit sanguin dans la veine porte et de la résistance intrahépatique, toute maladie qui donne lieu à une augmentation du débit ou de la résistance accroîtra la pression portale. L’accroissement marqué du débit dans la veine splénique et, ainsi, dans la veine porte, conduit à l’installation d’une hypertension portale. Presque toutes les autres causes d’hypertension portale agissent principalement par l’intermédiaire d’une augmentation de la résistance, même si l’on sait que la plupart des syndromes de résistance élevée s’accompagnent aussi d’accroissements du débit dans la veine porte. Dans plusieurs maladies, la cause de l’augmentation de la résistance est évidente : l’inflammation et la fibrose conduisent à une distorsion vasculaire, à une altération de l’architecture et à un empiètement sur les espaces intravasculaires. D’autres facteurs moins évidents sont au premier plan dans d’autres affections. Par exemple, dans l’hépatite alcoolique aiguë, le gonflement des hépatocytes et la formation de dépôts de collagène dans l’espace de Disse aboutissent au rétrécissement et à la distorsion des     espaces sinusoïdaux. Les causes de l’augmentation du débit sanguin dans la veine mésentérique (et ainsi dans la veine porte) dans les états de résistance élevée demeurent obscures. Une théorie avance qu’un facteur humoral circulant à action vasodilatatrice, qui serait normalement inactivé par le foie, s’échappe dans la circulation générale par des anastomoses ou en raison d’une insuffisance hépatocellulaire.

 

 

 

TABLEAU. Causes de l’hypertension portale

 

Causes pré-hépatiques

 

Fistule AV splénique

 

Thrombose de la veine splénique ou de la veine porte

 

Splénomégalie massive

 

Causes intra-hépatiques

 

Sarcoïdose
Schistosomiase
Hyperplasie nodulaire de régénération

 

Fibrose hépatique congénitale

 

Fibrose porte idiopathique

 

Cirrhose biliaire primitive d’apparition précoce

 

Hépatite chronique active

 

Troubles myéloprolifératifs

 

Réaction du greffon contre l’hôte

 

Causes pré-sinusoïdales

 

Cirrhose établie

 

Hépatite alcoolique

 

Causes sinusoïdales

 

Fibrose terminale hyaline due à une hépatopathie alcoolique

 

Maladie veino-occlusive

 

Causes posthépatiques

 

Syndrome de Budd-Chiari

 

Oblitération de la veine cave inférieure par un tissu membraneux
Insuffisance cardiaque droite

 

Péricardite constrictive

 

Causes post-sinusoïdales

 

 

 

Il existe deux systèmes de classification distincts – et qui chevauchent parfois – des causes de l’hypertension portale; ces systèmes prennent soit le foie, soit le sinusoïde hépatique comme point de référence. Le premier système classe les causes des maladies en causes pré-hépatiques, intra-hépatiques et posthépatiques, tandis que le second les divise en causes présinusoïdales, sinusoïdales et postsinusoïdales. Cependant, l’emplacement exact de l’accroissement de la résistance dans de nombreuses causes intra-hépatiques d’hypertension portale a récemment soulevé des interrogations; il est probable que les principaux points de résistance pourraient changer selon le stade de certains processus pathologiques. Par exemple, il semble que la cirrhose biliaire primitive et d’apparition précoce produise principalement une hypertension présinusoïdale, mais lorsque survient une cirrhose dense, l’hypertension sinusoïdale devient plus importante. De la même façon, une lésion précoce due à une hépatopathie alcoolique, avec fibrose centrale ou terminale hyaline et caractérisée par une fibrose de la zone 3, causerait une hypertension postsinusoïdale, avec prédominance de l’hypertension sinusoïdale à mesure que la cirrhose s’installe. Sur le plan pratique, il existe des raisons de tenter de classifier correctement les points de résistance et ainsi de prédire les réactions aux interventions de dérivations chirurgicales; les troubles d’origine présinusoïdale préservent généralement bien la fonction hépatocellulaire et répondent donc bien au détournement de l’apport circulatoire de la veine porte, tandis que les troubles d’origine sinusoïdale et postsinusoïdale sont généralement associés avec des degrés variables d’insuffisance hépatique. Autre raison : l’ascite survient généralement seulement en présence d’une hypertension d’origine sinusoïdale et postsinusoïdale.

 

 

 

 

Physiopathologie

 

Il existe plusieurs méthodes pour mesurer la pression portale. Un cathéter inséré dans une veine hépatique, puis bloqué, fournit une bonne estimation de la pression de la veine porte en amont, à moins que le siège de la résistance ne soit en amont de la veine porte intra-hépatique (comme dans la thrombose de la veine porte où la pression sus-hépatique bloquée est normale en présence d’une hypertension portale importante). Il est possible d’obtenir des estimations fiables de la pression portale en effectuant des ponctions percutanées directes dans la rate, le foie ou la veine porte, au moyen d’aiguilles de faible calibre (diamètre de 19 à 22). La détermination de la pression portale sert principalement à des fins de recherche, car sa technique envahissante empêche d’en faire un grand usage en clinique.

 

L’hypertension portale entraîne de nombreuses complications cliniques. L’ascite est directement liée à l’apparition d’une hypertension sinusoïdale ou postsinusoïdale. Des vaisseaux collatéraux porto-systémiques se forment, dans une tentative d’atténuer l’hypertension portale. L’endroit le plus gênant pour la formation de vaisseaux collatéraux se trouve autour de l’estomac proximal et de l’oesophage distal (varices gastro-oesophagiennes). L’hémorragie de ces varices (ou de la muqueuse gastrique) et l’insuffisance hépatocellulaire sont les deux causes les plus fréquentes de mortalité dans la cirrhose. En fait, le taux de mortalité due aux hémorragies variqueuses se situe entre 15% et 50%, selon le degré de fonctionnement hépatique; chez les patients des catégories A, B et C de la classification de Child-Pugh ayant des hémorragies variqueuses, le taux de mortalité est respectivement de 15 %, de 20 % à 30 % et de 40 % à 50 %.

 

 

 

TABLEAU. Sites courants de formation de vaisseaux collatéraux porto-systémiques

 

Endroit

 

Circulation porte

 

Circulation générale

 

Conséquences cliniques

 

Estomac proximal et oesophage distal

 

Veine coronaire de l’estomac

 

Veine azygos

 

Varices gastro-oesophagiennes sous-muqueuses

 

Paroi abdominale antérieure

 

Veine ombilicale du ligament falciforme

 

Veines épigastriques de la paroi abdominale

 

Tête de méduse

 

Région rétropéritonéale

 

Branche de la veine splénique

 

Veines de Sappey (autour du foie et du diaphragme)

 

Veine rénale gauche

 

Veines de Retzius

 

Habituellement aucune

 

Habituellement aucune

 

Région ano-rectale

 

Veines hémorroïdales moyennes et veines hémorroïdales supérieures

 

Veines hémorroïdales inférieures

 

Confusion possible avec des hémorroïdes

 

Le risque d’hémorragies causées par la rupture des varices gastro-oesophagiennes est lié à plusieurs facteurs. Tout d’abord, une pression portale d’un seuil minimal d’environ 12mm Hg semble nécessaire à la formation de varices. Cependant, au-dessus de ce niveau, il n’est pas clair que l’élévation absolue de la pression portale influe sur le risque d’hémorragies. Les facteurs comme les gradients de pression intrathoracique engendrés par la toux, l’effort ou les éternuements et les lésions infligées aux parois des varices par le reflux d’acide dans l’oesophage semblent ne pas jouer de rôle. Les deux facteurs les plus déterminants du risque d’hémorragies sont la taille des varices et les particularités locales des parois des varices. Plusieurs études ont montré que les petites varices ne saignent presque jamais, tandis que le risque d’hémorragies des varices de taille moyenne est de 10 % à 15 % en deux ans, et celui des grosses varices, de 20 % à 30 % pendant la même période. Durant la dernière décennie, il est devenu clair que certaines caractéristiques pariétales des varices qui sont visibles à l’endoscopie permettent aussi de prédire un risque élevé d’hémorragies. Ces caractéristiques sont les signes de couleur rouge et bleue. Ainsi, il est possible de voir de petites anomalies pariétales localisées, telles que des bulles à paroi mince ou des sacs logés dans la paroi, qui ressemblent à des taches ou à des stries rouges et ont reçu divers noms : « marques rouges en saillie », « taches rouge cerise » ou « stries rouges »; quant à la couleur bleue diffuse et prononcée, elle indique une grosse varice (veine) recouverte par une muqueuse tendue.

 

De 30% à 50% des épisodes d’hémorragie des voies gastro-intestinales supérieures qui surviennent chez les patients accusant une hypertension portale ne sont pas d’origine variqueuse. Les cirrhotiques présentent une plus grande fréquence de maladies gastro-duodénales liées à un milieu acide, principalement la gastrite érosive. Cet état de choses est probablement dû à l’abus de l’alcool qui est fréquent au sein de cette population. Cependant, il est récemment devenu évident que la plupart des hémorragies des voies gastro-intestinales supérieures d’origine non variqueuse qui surviennent dans la cirrhose sont attribuables à une forme particulière de gastropathie observée dans l’estomac des patients présentant une hypertension portale. Plusieurs manifestations distinguent cette gastropathie associée avec l’hypertension portale de la gastrite érosive ou inflammatoire vue chez les non-hypertendus. Le symptôme principal de la gastropathie associée avec l’hypertension portale est l’hémorragie. La douleur ou la dyspepsie sont rares comme manifestations initiales de ce type de gastropathie. Le traitement indiqué dans cette maladie n’a pas encore été déterminé, mais il consiste probablement à prendre des mesures en vue de réduire la pression portale, même si la possibilité d’un rôle joué par les agents cytoprotecteurs a aussi été évoquée.  

 

 

 

TABLEAU. Comparaison entre la gastropathie associée avec l’hypertension
portale et la gastrite inflammatoire

 

 

Gastropathie associée avec l’hypertension portale

 

Gastrite inflammatoire

 

Aspect à l’endoscopie

 

Aspect en mosaïque, mouchetures rouges

 

Discrètes lésions d’érosion rouges

 

Siège

 

Principalement le fundus

 

Principalement l’antre

 

Aspect histologique

 

Infiltrat peu abondant de cellules inflammatoires, dilatation vasculaire importante, lésions de la muqueuse et de la sous-muqueuse

 

Infiltrat abondant de cellules inflammatoires, lésions de la muqueuse

 

Traitement

 

Chirurgie, bêta-bloquants? agents cytoprotecteurs?

 

Suppression de la sécrétion d’acide, agents cytoprotecteurs

 

 

Diagnostic

 

Le diagnostic d’hypertension portale est habituellement facile à poser. Le patient présente souvent une ascite et une splénomégalie concomitantes, ainsi que les stigmates d’une hépatopathie chronique. Toutefois, il faut se rappeler que toutes les maladies de cause préhépatique et plusieurs des maladies d’origine présinusoïdale préservent bien la fonction hépatique et ne s’accompagnent pas d’ascite. Les vaisseaux collatéraux de la paroi abdominale rayonnent vers l’extérieur à partir de l’ombilic; lorsqu’ils sont très saillants, il est facile de voir pourquoi cet état est appelé « tête de méduse », d’après la terrible créature à la chevelure de serpent de la mythologie grecque. Une dilatation de veines de la paroi abdominale, particulièrement dans l’abdomen supérieur, est fréquente, mais la tête de méduse est rare. La présence de varices ano-rectales ayant l’aspect d’hémorroïdes peut constituer un autre indice diagnostique. L’hémorragie des varices gastro-oesophagiennes produit un saignement vif et abondant, accompagné d’une hématémèse et, plus tard, d’un méléna (Emission de sang noirâtre dans les selles. Ce sang émis dans les selles est dû à un saignement au niveau du tube digestif) ou d’une émission de selles sanglantes. La gastropathie associée avec l’hypertension portale peut aussi donner un saignement vif, mais elle peut parfois entraîner un suintement sanguin de faible volume se traduisant seulement par un méléna.

 

 

 

Traitement

 

Le traitement d’un épisode hémorragique aigu consiste à prendre des mesures générales de réanimation telles que le remplissage vasculaire et la restauration de la masse sanguine, et des mesures particulières visant à réprimer l’hémorragie. Divers moyens pharmacologiques, mécaniques et chirurgicaux peuvent être employés, habituellement dans cet ordre. Les agents vasoconstricteurs administrés pour arrêter l’hémorragie sont la vasopressine et la somatostatine ou leurs analogues respectifs à action plus prolongée comme la glypressine et l’octréotide. Les perfusions de vasopressine provoquent une constriction artériolaire et veineuse généralisée, ce qui entraîne une diminution du débit de la veine porte, donc de la pression, et l’arrêt, au moins temporaire, de l’hémorragie dans 50 % à 80 % des cas. Toutefois, la vasoconstriction généralisée peut aussi engendrer une ischémie vasculaire périphérique, une ischémie ou un infarctus du myocarde et des lésions des tubules rénaux. L’administration concomitante de dérivés nitrés a été proposée afin d’atténuer quelques-uns de ces effets secondaires, mais il n’a pas été prouvé que ces agents exercent vraiment l’action escomptée. L’emploi de somatostatine ou d’octréotide peut représenter une solution de rechange plus sûre. Le mécanisme d’action de ces agents n’est pas encore élucidé, mais il est probablement en rapport avec un effet de freinage de la libération des hormones vasodilatatrices telles que le glucagon, ce qui aboutit à un net effet vasoconstricteur. Ces agents n’ont que des effets secondaires minimes. Quel que soit le médicament employé, il est généralement déconseillé de poursuivre le traitement pendant plus de un à deux jours.

 

Parmi les moyens mécaniques de traitement, figure le tamponnement direct par sonde à ballonnet gonflable. La sonde de Sengstaken-Blakemore est pourvue de deux ballonnets, un ballonnet oesophagien et un petit ballonnet gastrique; la sonde de Linton-Nachlas, munie seulement d’un gros ballonnet gastrique, est attachée à un petit poids afin d’étancher le flot de sang variqueux coulant en direction céphalique. L’emploi de ces deux types de sondes comporte un taux considérable de complications (15 %), particulièrement en des mains inexpérimentées. Les complications les plus courantes pour la sonde à ballonnet oesophagien dans les cas de varices comprennent l’aspiration, la perforation de l’oesophage et la nécrose ischémique (due à une irrigation sanguine insuffisante) de la muqueuse.

 

Les traitements non chirurgicaux les plus fréquents et probablement les plus efficaces des varices sont la sclérothérapie endoscopique et la ligature. Des solutions très irritantes comme l’éthanolamine, le polidocanol ou même l’alcool absolu sont injectées, à l’endoscopie, dans la varice hémorragique et autour de celle-ci, sous observation visuelle directe. L’inflammation qui s’ensuit aboutit finalement à la thrombose et à la fibrose de la lumière de la varice. Les complications possibles sont une douleur thoracique, une dysphagie ainsi qu’une ulcération et un rétrécissement de l’oesophage. L’injection de solutions irritantes qui finissent par passer dans la circulation pulmonaire peut produire des anomalies de la fonction pulmonaire, même si celles-ci sont généralement infracliniques. Il existe une méthode plus récente et probablement plus sûre de traitement endoscopique : c’est la ligature élastique, semblable à la ligature élastique employée pour provoquer la transformation fibreuse des hémorroïdes ano-rectales. Les premières études faites portent à croire qu’elle a une efficacité semblable à celle de la sclérothérapie, tout en donnant lieu à moins de complications oesophagiennes. La combinaison du traitement endoscopique et du tamponnement par sonde à ballonnet ou du traitement médicamenteux pour réprimer l’hémorragie des varices actives réussit dans 80 % à 95 % des cas.

 

Lorsque toutes les mesures mentionnées ci-dessus échouent, la chirurgie d’urgence peut être tentée. L’intervention d’urgence qui consiste à effectuer une anastomose porto-cave a été abandonnée à cause d’un taux de mortalité opératoire de 30 % à 50 %. Le choix le plus simple et probablement le meilleur dans une situation d’urgence est la transsection oesophagienne, dans laquelle le chirurgien, à l’aide d’un instrument mécanique, sectionne et enlève un anneau de tissu oesophagien, puis agrafe les deux extrémités ensemble. La dérivation intra-hépatique porto-systémique transjugulaire TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt)

 

représente     un autre type de « chirurgie ». Dans cette intervention, une anastomose intra-hépatique entre une branche d’une veine sus-hépatique et une branche de la veine porte est établie par dilatation du tissu hépatique pratiquée avec un ballonnet; puis, un extenseur de métal expansible d’approximativement 1 cm de diamètre est inséré dans la fistule. Cette intervention peut être faite par un radiologiste au moyen d’un cathétérisme guidé par fluoroscopie, et elle n’exige qu’une légère sédation et une anesthésie locale.

 

Une fois l’épisode hémorragique aigu traité, comment diminuer le risque de récidive hémorragique? Avant d’envisager tout autre traitement, il faut prendre certaines mesures évidentes et fondées sur le bon sens. Par exemple, les patients souffrant d’une cirrhose due à l’alcool doivent absolument cesser de consommer de l’alcool; le taux de récidive hémorragique et le taux de mortalité chez les patients qui continuent à faire usage d’alcool sont beaucoup plus élevés que chez ceux qui demeurent abstinents.

 

Le traitement prophylactique des hémorragies peut se diviser en prophylaxie primaire (pour prévenir la première hémorragie variqueuse chez un patient dont les varices n’ont jamais saigné) et en prophylaxie secondaire (pour empêcher les récidives hémorragiques). Il existe encore dans la littérature bien des contradictions à propos de ces deux prophylaxies mais, pour l’instant, il est possible de faire les recommandations préliminaires qui suivent. Tout d’abord, chez les patients ayant de grosses varices qui n’ont jamais saigné, il faut instaurer un traitement par un bêta-bloquant, administré à des doses suffisantes pour diminuer de 20 % à 25 % la fréquence cardiaque au repos. Les antagonistes des bêta-adrénergiques sont reconnus pour produire une constriction artériolaire et veineuse, et ils réduisent de façon considérable le débit sanguin dans la circulation collatérale porto-systémique, tout en diminuant très modérément la pression portale. La sclérothérapie endoscopique, la ligature élastique, le TIPS et l’intervention chirurgicale sont inefficaces et comportent trop de risques pour la prophylaxie primaire.

 

Les traitements appropriés en prophylaxie secondaire demeurent controversés. Il y a probablement un sous-groupe minoritaire qui réagit favorablement au traitement par les bêta-bloquants, mais ces patients ne peuvent être facilement reconnus. Une approche possible consiste à effectuer suffisamment de séances de sclérothérapie endoscopique ou de ligature élastique (habituellement entre trois et six) pour oblitérer les varices ou en diminuer la taille. Dans les cas où ce traitement échoue (par exemple les cas d’hémorragies récidivantes), il faut envisager d’établir une DIPT ou de pratiquer une chirurgie. Le TIPS ne doit pas être fait chez les patients qui ont des antécédents d’encéphalopathie ou une encéphalopathie évolutive.

 

Les causes préhépatiques d’hypertension portale, telles que la thrombose de la veine porte, répondent généralement bien à certains types de dérivation porto-mésentérique, comme l’anastomose mésentérico-cave ou l’anastomose porto-cave. Dans ces cas, le fonctionnement hépatique normal protège contre l’apparition d’une encéphalopathie ou l’installation d’une insuffisance hépatique lorsque le sang de la veine porte est détourné du foie.

 

Il est certain que le traitement définitif de la plupart des complications d’une hépatopathie terminale, notamment l’hémorragie gastro-intestinale récidivante due à une grave hypertension portale, est une greffe orthotopique du foie. Puisque la présence d’une anastomose chirurgicale porto-cave ou mésentérico-cave complique grandement l’intervention de la transplantation, nous avons généralement abandonné ces types d’anastomose chez les cirrhotiques.