Tous les malades, qui sont traités par une combinaison d’interféron pégylé (peg-INF) et de ribavirine (RBV) pour une durée de 6 mois à un an, savent bien que ce traitement est associé à la survenue de nombreux effets indésirables. S’il est un sujet souvent non-abordé avec son médecin c’est bien celui de la sexualité et plus exactement de la baisse de la libido. Il existe très peu d’études scientifiques sur le sujet. De plus il semblerait que même en dehors des traitements la présence du virus exercerait une influence sur la vie sexuelle des malades.

Qui en parle en premier ?

Tout trouble sexuel peut retentir sur la qualité de vie de l'homme et de sa (son) partenaire. Néanmoins, chacun vit sa sexualité comme il le veut … ou le peut. Ainsi, un certain nombre d'hommes et de femmes s'en accommodent ou se résignent d'emblée ou, plus souvent, avec l'âge et le temps. Pourtant, malgré une souffrance parfois importante, nombre d'hommes et de femmes n'osent pas encore en parler en raison de tabous, de mythes et de méconnaissance de la sexualité et de ses troubles. Comme pour l'incontinence urinaire, les troubles sexuels restent encore trop souvent un " symptôme du silence ". Le patient attend que le médecin lui en parle tandis que celui-ci attend que le patient lui en parle.

Il n’est pas facile, pour un médecin, d’investiguer un problème sexuel, car les préjugés personnels liés à l’éducation familiale et religieuse et aux expériences vécues, ainsi que le manque de connaissances théoriques rendent parfois difficile l’abord de ce sujet. Avant d’oser parler d’une difficulté sexuelle, le patient en souffre beaucoup. Explorer le problème de façon objective, rechercher les signes d’une dysfonction sexuelle connue, détailler les circonstances dans lesquelles elle survient, va permettre de poser un diagnostic et beaucoup le soulager.

N’hésitez pas à parler à votre médecin simplement et librement des difficultés que vous rencontrez. Ne soyez pas embarrassé de lui préciser tous détails utiles, ceux-ci vont lui permettre de formuler un diagnostic. Rappelez-vous que son souci est de vous venir en aide. Et s’il n’a pas abordé ce sujet avec vous avant, c’est sans doute par respect de votre vie privée.

Les causes

Tout d’abord il existe des causes physiques, responsables d'une baisse de libido. Mais, le plus souvent, ce sont les facteurs psychologiques qui prennent le dessus. Mais, rassurez-vous, le manque de désir sexuel, au même titre qu'une baisse de tonus, fait partie de la vie.

L'annonce d'une maladie grave fait passer le sexe au second plan. Le choc du diagnostic remet tout le système affectif en question. Le corps, vécu jusque-là comme un support du désir et du plaisir, devient un corps affaibli et souffrant. Les traitements peuvent être aussi des entraves au désir. La réaction du partenaire est primordiale car on se sent coupable de le priver d'un des plaisirs les plus charnels et d’une intimité qui nourrit aussi le couple. Les traitements peuvent provoquer des effets secondaires : nausées, fatigue, manque d'énergie, problème de peau et de cheveux.

La libido ou désir sexuel est une combinaison compliquée de facteurs physiques et psychologiques. La thérapie à l'Interféron peut faire sentir le patient fatigué, déprimé et irritable. Comme résultat, pour beaucoup de personnes sous Interféron, le sexe est la dernière chose qu'elles ont en tête.

Dans la littérature

« En outre, il peut arriver avec l'interféron que la patiente souffre de sécheresse vaginal qui peut aller jusqu'a la démangeaison, sensibilité, irritation et inconfort. Une trop longue sécheresse avance vers des infections, vaginite et inflammation du vagin, ce qui rend les rencontres sexuelles douloureuses. De plus pendant le traitement interféron la femme peut psychologiquement sentir qu'elle est moins attractive, ses cheveux sont plus fins, sa peau au visage plus sèche ce qui donne une apparence d'être plus ridée. Tout ceci résulte en une diminution de la libido. »

Dr. Melissa Parker

"Hepatites et maladie du foie" (Hepatitis & Liver Disease)

Dans les études

 Une étude récente avait pour but d’évaluer de façon plus spécifique les effets du traitement antiviral sur la fonction sexuelle masculine. Elle a été conduite dans le cadre plus général de l’étude sur la résistance du virus C au traitement antiviral (Virahep-C) et 260 hommes, traités par une combinaison peg-INF alfa-2a + RBV, ont rempli un auto-questionnaire sur le désir sexuel, la fonction sexuelle, incluant la capacité érectile et éjaculatoire, ainsi que la satisfaction sexuelle, avant, pendant et après le traitement.

Avant le traitement, 37 % de ces hommes rapportaient un certain degré d’altération de leur désir sexuel, 44 % se déclaraient insatisfaits de leur vie sexuelle, 26 % ressentaient une diminution de leur capacité érectile et 22 % éjaculatoire. Pendant le traitement une altération significative a été constatée dans tous les secteurs de la santé sexuelle, par rapport à ce qui était ressenti avant le traitement. A la fin du traitement (24 ou 48 semaines), entre 38 % et 48 % des hommes déclaraient que, globalement, leur fonction sexuelle était moins bonne qu’avant le traitement.

Six mois après la fin du traitement, le désir et la satisfaction sexuels s’amélioraient et revenaient à ce qui était avant le traitement. Cependant chez les sujets ayant été traités pendant 48 semaines, le pourcentage estimé d’hommes qui rapportaient des troubles de l’érection et/ou de l’éjaculation après la fin du traitement demeurait plus élevé que ce qu’il était avant la mise en route de ce traitement,

Cette étude montre donc que les troubles de la fonction sexuelle sont fréquents chez les patients traités pour une hépatite chronique C et doivent être considérés comme un effet indésirable du traitement de l’hépatite C.

Dove LM et Virahep-C Study Group : Decline in Male Sexual Desire, Function, and Satisfaction During and After Antiviral Therapy for Chronic Hepatitis C. Gastroenterology 2009; 137: 873-884.e1

Libido et maladie hépatique : les hormones

En dehors du traitement, la gravité de l’hépatite a un retentissement certain sur la libido. Les maladies chroniques du foie, en particulier la cirrhose, s'accompagnent d'anomalies hormonales, principalement thyroïdiennes et gonadiques, relativement fréquentes. Ces anomalies sont liées au métabolisme propre des hormones qui a lieu essentiellement dans le foie. L'insuffisance hépatocellulaire retentit donc sur ces métabolismes et peut entraîner des perturbations, en particulier de la thyroïde, des gonades, des glandes surrénaliennes et de l'équilibre glycémique. Les signes et symptômes cliniques sont nombreux et variables selon le degré de sévérité de la cirrhose et selon que l'on soit en présence d'une cirrhose compensée ou d'une cirrhose décompensée.

Aux symptômes généraux (faiblesse, fatigue, crampes musculaires, perte de poids, anorexie, nausées, vomissements), qui ne sont pas vraiment sexys, s'ajoutent les manifestations cliniques en lien avec l'insuffisance hépatique et l'hypertension portale:

•  chez l'homme: modifications endocriniennes: perte de libido, perte de la pilosité; gynécomastie (développement des seins), atrophie testiculaire, impuissance;
• chez la femme: atrophie mammaire, règles irrégulières, aménorrhée);

Trouver des solutions

Il est bénéfique d’en parler à son médecin qui pourra vous orienter selon le problème vers une consultation psychiatrique, un psychologue, un sexologue ou vous prescrira un traitement hormonal selon le problème. Exemple :

Chez la femme, la sécheresse vaginale se traite par colpotrophine, ce médicament permet l'apport local d'une hormone de la famille des estrogènes.

Il est utilisé pour corriger les symptômes génitaux dus à une carence en estrogènes : atrophie ou sécheresse de la vulve ou du vagin.

Pour l'amélioration du désir et du plaisir sexuels chez les femmes, il n'y a actuellement sur le marché que les patchs de testostérone (Intrinsa) s'adressant aux femmes qui connaissent une baisse de désir sexuel à la ménopause, notamment suite à une ménopause précoce causée par une intervention chirurgicale ou des traitements de chimiothérapie.

Pour les hommes : le médecin pourra prescrire du Viagra® (ou autre médicament des stimulants comme le Cyalis) dans le cas de difficultés érectiles. Selon les études menées depuis sa commercialisation, le Viagra® est efficace pour 82 % des patients à la dose de 100 mg et pour 74 % à la dose de 50 mg. Il permet d'améliorer notoirement la fonction érectile chez les hommes atteints de troubles psychogènes (84% de réussite), chez les diabétiques de type 2 (65 %), chez les hypertendus (68%), chez les personnes dépressives (75%).  VIAGRA® restaure la fonction érectile dans des conditions naturelles (avec une stimulation sexuelle) en augmentant le flux sanguin vers le pénis.  Il doit être pris 30 min à 1h avant le rapport sexuel ; son délai d'action médian est de 25 minutes (les autres médicaments ont des durée d’action souvent plus longue).  Attention cependant aux contre-indications ou diminution de doses à prévoir avec certains traitements contre des problèmes cardiaques et/ou en cas d’insuffisance hépatique sévère. . En particulier : Utilisation chez les insuffisants hépatiques : La clairance du sildénafil étant diminuée chez les patients présentant une insuffisance hépatique (par ex. une cirrhose), l'utilisation d'une dose de 25 mg doit être envisagée. En fonction de l'efficacité et de la tolérance, la dose peut être portée à 50 ou 100 mg.

En parler à son partenaire

Comment en parler à votre partenaire ?

 Les troubles sexuels peuvent perturber de façon importante la vie de couple. Il se peut que vous n’osiez pas en parler à votre partenaire, ce qui vous conduit progressivement à l’isolement et à la dissimulation du problème. Cela peut vous inciter à éviter des relations sexuelles, mais aussi toute situation d’intimité, comme les caresses par exemple, car la peur de ne pas réussir un rapport sexuel s’est installée. Votre partenaire non informé(e) du trouble, peut alors se sentir moins désiré(e), moins aimé(e), voire même se sentir responsable du problème.

 Partenaire d’un homme qui souffre de troubles de l’érection, ou d’une femme souffrant de sécheresse vaginale, il se peut que, remarquant et souffrant du problème de votre partenaire, vous ne sachiez pas comment entamer la discussion sur ce sujet, de peur de le fâcher ou de le vexer.

 Dans tous les cas, il est important que le dialogue s’installe au sein de votre couple, à l’initiative de l’un ou de l’autre. C’est souvent le premier pas pour dédramatiser le problème et aller vers la recherche d’une solution, par exemple en faisant la démarche de consulter, ensemble, votre médecin.

1. SOS Hépatites a réalisé un communiqué de presse le 29 octobre pour demander aux autorités de santé et à la Haute Autorité de Santé en particulier, de statuer sur la nécessaire généralisation de la proposition systématique du dépistage aux hépatites virales des populations particulièrement exposées à ces infections ou particulièrement fragiles : les anciens transfusés, les femmes enceintes, les usagers de drogue, les personnes incarcérées, les personnes d’origine étrangère résidant en France et également les personnes qui démarrent une chimiothérapie anticancéreuse.

2. SOS Hépatites demande à la Direction Générale de la Santé de réaliser un suivi annuel de chacun des 15 objectifs du plan national hépatite virale avec des chiffres concrets sur les réalisations, ainsi qu’un suivi des budgets et subventions qui leur sont alloués au plan par les pouvoirs publics (nationalement et régionalement)

3. SOS Hépatites demande à la caisse nationale d’assurance maladie (CNAMTS) de rembourser de tests non invasifs de fibrose validés depuis décembre 2006 (il y a près de 3 ans !) par la Haute Autorité de Santé afin de permettre un diagnostic facilité des atteintes du foie ; de rembourser le génotypage de l’hépatite B ; de rembourser à 100% les tests de dépistage de l’hépatite B ; et enfin de rembourser le vaccin contre l’hépatite A chez les personnes déjà porteuses d’une hépatite virale chronique

4. SOS Hépatites demande à la Haute autorité de santé de rendre enfin public l’algorithme de dépistage de l’hépatite B comme les recommandations d’accompagnement des résultats des tests de dépistage et de se prononcer pour la vaccination des nouveaux nés contre l’hépatite B (pour leur assurer une protection à vie sans courir de risque de toxicité nerveuse)

5. SOS Hépatites demande à l’agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) d’anticiper l’accès compassionnel aux antiprotéases pour les personnes en échec de traitement contre l’hépatite C dès le 1^er semestre 2010

6. SOS Hépatites demande aux autorités d’assurer une politique d’indemnisation des personnes contaminées par une hépatite virale lors d’une transfusion identique à celle des personnes contaminées par le VIH/sida

SOS Hépatites s’engage à suivre de près ses différents dossiers et à vous tenir informés de leur avancée.

FEDERATION SOS HEPATITES 01 43 67 26 40

Fédération SOS Hépatites Association loi 1901 Fax 01 43 67 26 84

190, boulevard de Charonne

75020 - PARIS 

Paris, le 29 octobre 2009

L’hépatite toujours condamnée au silence !

Alors que les médias et diverses institutions de santé rebondissent depuis plus d’une semaine sur les  dernières recommandations de la Haute Autorité de Santé et que tout le monde semble se féliciter (SOS Hépatites aussi) de la nécessaire généralisation de la proposition systématique du dépistage au VIH/Sida, c’est avec amertume et dépit que SOS Hépatites (association de malades atteints par une maladie chronique du foie) constate  l’absence de considération de l’ensemble des acteurs du système de santé sur la question du dépistage des hépatites virales.

Plus de 250.000 personnes vivent en France, sans le savoir, avec une bombe à retardement au niveau du foie !

Alors qu’il existe des traitements efficaces !

Les hépatites virales sont responsables de 10 fois plus de décès en France que le VIH/sida.  D’après le Bulletin Epidémiologique hebdomadaire du 19 mai 2009 (institut de veille sanitaire) plus de 500.000 personnes sont porteuses d’une hépatite virale chronique (232.000 hépatite C, 281.000 hépatite B) et près de  50% l’ignorent et ne sont pas encore dépistées soit plus de 250.000 personnes qui vivent en France avec un virus  qui détruit aussi lentement que sûrement leur foie ! Faute d’un dépistage, ces infections chroniques peuvent passer totalement inaperçue (très peu de symptômes associés à l’exception de la fatigue) et aboutir à un cancer du foie ou une insuffisance hépatique sévère où, malheureusement, aucun recours thérapeutique, y compris la  greffe, n’est possible. Et pourtant, les traitements contre l’hépatite C permettent de guérir (suppression  virale) dans plus de 50% des cas et les traitements contre l’hépatite B permettent de bloquer le virus dans plus  de 80% des cas !

Dépistage des hépatites et prévention : deux enjeux de santé publique ! Mais en dehors de la grippe

H1N1 et du VIH/sida, point de salut public !

Au-delà des efforts à réaliser pour inciter les personnes à se dépister l’annonce des résultats peut permettre

de renforcer les stratégies de prévention, dont l’accès au vaccin contre l‘hépatite B. En effet, du côté des  nouvelles contaminations, les chiffres sont également effrayants : 5000 nouvelles contaminations par an pour  l’hépatite C et 2500 pour l’hépatite B.

SOS Hépatites demande une généralisation de la proposition systématique du dépistage sur les hépatites virales, en priorité chez les anciens transfusés, les femmes enceintes, les usagers de drogue, les  personnes incarcérées, les personnes d’origine étrangère résidant en France et également les personnes  qui démarrent une chimiothérapie anticancéreuse.

SOS hépatites demande :

·  Au ministère de la santé de débloquer des fonds pour définir une politique de formation et une mise à  disposition de tests de dépistage au niveau des structures de soins qui accueillent les populations  mentionnées ci-dessus

· A la haute autorité de santé de rattraper son retard concernant la validation des algorithmes de  dépistage de l’hépatite B et d’étendre ses recommandations d’incitation au dépistage aux hépatites  virales
· A la sécurité sociale de rembourser à 100% le test de dépistage de l’hépatite B

Contact presse : Frédéric Chaffraix (Vice Président Communication) : 03.88.24.26.01 ou 06.62.80.53.74

SITE INTERNET

www.soshepatites.org

L’hépatocarcinome (HCC) est le cinquième cancer le plus répandu dans le monde. Chaque année, environ 566 000 cas sont diagnostiqués au niveau mondial (dont 46 000 cas en Europe et 15 000 cas aux Etats-Unis) et un nombre équivalent de personnes en meurent. Le taux de survie à 5 ans est inférieur à 5 % sans traitement, ce qui en fait l’une des maladies les plus sévères. Il n’existe pas actuellement de traitement autorisé pour l’hépatocarcinome. La seule thérapeutique qui a démontré son potentiel curatif est la résection chirurgicale ou la transplantation de foie.

L’incidence de l’hépatocarcinome augmente au niveau mondial, mais des différences géographiques frappantes peuvent être observées, qu’il s’agisse des facteurs de risque ou de l’occurrence. L’incidence de la maladie dans les pays en voie de développement, en particulier en Asie de l’Est et du SUD-EST (surtout en Chine et au Japon) ainsi qu’en Afrique sub-saharienne, est bien supérieure à celle des pays développés. Le rôle de l’infection chronique au virus de l’hépatite B (HBV) et de l’hépatite C dans l’étiologie de l’hépatocarcinome est bien connu et a occupé une part importante dans le développement de la maladie. L’augmentation de l’incidence de l’hépatite dans les pays occidentaux explique la croissance ininterrompue de la maladie à la fois en Europe et aux Etats-Unis. En Europe, 28 % des cas d’hépatocarcinome ont été attribués à l’infection chronique au HBV et 21 % à l’infection au HCV. Parmi les autres facteurs de risque, la consommation d’alcool, de tabac et la prise de contraceptifs oraux peuvent expliquer les variations résiduelles observées entre les pays.

Ce qu’il faut savoir :

L'incidence du cancer primitif du foie ou hépatocarcinome est en forte augmentation depuis une vingtaine d'années. Il touche l'homme le plus souvent. Son incidence a considérablement augmenté en vingt ans. Ceci est lié d’une part à la meilleure prise en charge des cirrhoses éthyliques, ce qui leur laisse le temps de se transformer en cancer, et d’autre part à l’augmentation des cirrhoses d’origine virale.

• Le cancer primitif du foie se développe le plus souvent à partir d'une cirrhose ou d'une hépatite chronique. Les principaux facteurs de risque sont l'alcoolisme et l'infection par les virus de l'hépatite B ou C.  Ces virus peuvent conduire à un état de porteur chronique signifiant que le sujet ne se débarrasse jamais du virus et peut développer de nombreuses années plus tard une cirrhose ou un cancer du foie.

Dans le cas des virus de l'hépatite B et de l'hépatite C, les porteurs chroniques risquent de développer une cirrhose hépatique avec un risque ultérieur de 3 à 5% par an de cancer du foie.

• Le cancer secondaire du foie ou métastase hépatique peut compliquer la plupart des cancers.

• La prévention passe essentiellement par la limitation de la consommation d'alcool et les mesures de protection contre la transmission des hépatites virales B et C.

• Le diagnostic d'un cancer du foie repose principalement sur l'échographie, le scanner et/ou l'IRM. En cas de doute, c'est la biopsie hépatique qui confirme le diagnostic.

• Le traitement du cancer du foie dépend surtout de la taille de la tumeur. Il est essentiellement chirurgical (hépatectomie partielle).

• Alcoolisation et chimio-embolisation constituent des alternatives au traitement chirurgical. La chimiothérapie a des indications limitées car son efficacité est limitée dans le cancer du foie.

• Le pronostic du cancer du foie est lié à son extension et aux complications cliniques qu'il entraîne. 

Le diagnostic

Il intervient malheureusement souvent lorsque le cancer est déjà avancé. En effet, le cancer du foie est peu fréquent et les symptômes peu typiques.
Les étapes essentielles du diagnostic sont les suivantes :

• le "taux de suspicion" élevé chez les patients ayant eu une hépatite chronique ou une cirrhose d'origine alcoolique,
• un examen clinique complet,
• les tests sanguins, avec analyse des marqueurs tumoraux en particulier les « alphafœtoprotéines » (AFP),
• une imagerie avec plus particulièrement, une échographie abdominale, un IRM, un scanner.
• une biopsie.

Vaccination hépatite B

Les longues polémiques sur son innocuité ont rendu, en France, le vaccin contre l'hépatite B suspect, et malheureusement, ont réduit son emploi. Alors que dans les années 1996-1997, la couverture vaccinale chez les jeunes enfants n'est plus actuellement, en France, que de 25 à 30 % chez les sujets de moins de 1 an ; cela comporte, pour l'avenir, un risque. Il importe donc de rappeler les termes de la discussion sur les risques vaccinaux et les données les plus récentes qui montrent que ce vaccin est sans danger et son effet remarquable à long terme. Aucun vaccin ne prévient le cancer, à l'exception du vaccin contre l'hépatite B qui permet de prévenir un cancer du foie. La cible privilégiée à protéger doit être les jeunes enfants.

Explorations morphologiques non invasives du foie

L’échographie

Elle permet de visualiser différents organes grâce aux échos des ultrasons. La sonde d’échographie posée sur le patient émet des ultrasons et reçoit l’écho produit par ses organes. Un câble relie cette sonde à un ordinateur qui reproduit sur un écran vidéo une image de l’intérieur du corps du patient. L’échographie n’utilise donc pas les rayons X.

Pour les cas des examens du foie, de la rate et surtout de la vésicule, de l’aorte et de la veine, le patient doit être à jeun.

Le patient est allongé sur un lit situé près de l’appareil d’échographie. Le médecin radiologue étale un gel qui permettra aux ultrasons de pénétrer directement sur la partie du corps à examiner. Le médecin applique et déplace la sonde visualisant une image qui bouge en fonction des mouvements des organes. L’interprétation en échographie se fait en mouvement et sur le moment même. Cet examen est absolument indolore et inoffensif.

Avantages de l'échographie :

Rapide : entre cinq et 45 minutes en fonction de l'organe exploré

Simple et facilement accessible

Non invasive pas de rayons pas d'injection ni de ponction

Peu onéreuse :

Reproductible

Peut-être associée à un doppler-couleur permettant une meilleure caractérisation des structures vasculaires (utile pour les tumeurs malignes, souvent riches en vaisseaux)

L'échographie hépatique permet d'apprécier les contours et la structure du foie. L'augmentation de volume n'a aucune valeur séméiologique. Elle peut détecter les tumeurs, différencier les tumeurs à contenu liquide des tumeurs solides; elle peut préciser le diamètre et le contenu des voies biliaires; elle peut étudier la veine porte (diamètre, perméabilité, flux et sens du flux, avec l'aide du Doppler) ainsi que les artères et veines hépatiques.

L'IRM

L’Imagerie par Résonance Magnétique est une technique non irradiante, qui n'émet pas de rayons X. L'appareil réalisant cet examen comporte un aimant très puissant dans lequel passent des ondes de radiofréquence. La combinaison de ces énergies permet de détecter les atomes d'hydrogène contenus dans vos organes et de reconstituer ainsi des images grâce à un ordinateur.

L'IRM hépatique permet de compléter l'exploration de certaines anomalies du foie, détectées à l'échographie ou au scanner et dont on ne peut déterminer avec précision la nature.

Plusieurs séries de coupes sont réalisées sur le foie, des images sont réalisées avec, puis avec injection de produit de contraste.

En pratique, comment se déroule l’IRM hépatique ?

L'IRM du foie nécessite systématiquement une injection de produit de contraste, ce qui nécessite la pose d'une perfusion au pli du coude, laissée en place le temps de l'examen.

Faut-il prendre des précautions avant ou après l'examen ?

Les précautions sont les mêmes que pour tout examen IRM avec injection de produit de contraste, le gadolinium. Les produits de contraste à base de Gadolinium sont injectés par voie veineuse et utilisés exclusivement en IRM. Ils sont mieux tolérés que les contrastes iodés.

Quelles sont les informations apportées par l'IRM hépatique ?

L'IRM hépatique permet une bonne étude de l'anatomie et de la vascularisation du foie. La (ou les) anomalie(s) mise(s) en évidence (cancer, angiome, adénome, sont étudiées selon différentes séquences et leur aspect est évalué aux différents temps de l'examen, sans puis après injection de produit de contraste.

Cette démarche permet, pour les plus courantes d'entre-elles, de reconnaître leur nature (bénigne ou maligne) avec une grande fiabilité. Pour mieux détecter certaines tumeurs, on injecte parfois un produit de contraste à base de fer, spécifiquement capté par le foie sain, la ferrite.

Combien de temps dure l’examen ?

30 à 45 minutes.

• Le patient devant rester allongé dans un "tunnel" pendant la durée de l'examen, il vaut mieux prévoir en cas de claustrophobie une prémédication.
• Cet examen est contre-indiqué chez les porteurs de Pace-maker.
• De même, des précautions sont à prendre chez les personnes ayant travaillé dans la métallurgie ou les porteurs de prothèses cardiaques ou vasculaires métalliques

LE SCANNER OU TOMODENSITOMETRIE

Cette technique, d'accès plus aisé actuellement permet l’exploration précise de nombreux organes.

Comme la radiologie, il utilise les rayons x, grâce à un tube tournant autour du patient. Le film est ici remplacé par des capteurs, l'information étant ensuite traitée et reconstruite pour donner des images des structures explorées. Il s'agit d'une imagerie en " coupes ".

Les scanners actuellement utilisés sont des appareils dits " à rotation continue " permettant d'explorer un volume du corps en quelques secondes, la reconstruction et l'analyse de l'image se faisant dans un second temps.
Dans de nombreuses indications et pour l'étude de certains organes il est souvent nécessaire d'injecter un " produit de contraste " à base d'iode par voie intraveineuse.

Examen essentiel du foie. Généralement pratiqué à la suite d'une échographie, soit pour compléter l'exploration d'une lésion découverte à l'échographie, soit parce que l'échographie est  jugée d'interprétation difficile.

Le scanner donne des coupes axiales transverses du foie (coupes jointives de 5 à 10 mm d'épaisseur). Il est en principe pratiqué avant et après injection intraveineuse de produit de contraste iodé. Cette injection rehausse la densité du foie. Elle présente un double intérêt :

- amélioration de la détection de certaines lésions qui seront mieux visibles après rehaussement car elles ne sont pas opacifiées par le contraste (kystes, métastases hypovasculaires, …)

- caractérisation de certaines lésions en révélant leur mode d'opacification (angiomes, hépatocarcinome, …)

L'injection de produit de contraste permet également de mieux identifier les structures vasculaires du foie (artère hépatique, veine porte, veines sus-hépatiques) et ainsi d'identifier des pathologies liées à une anomalie de ces vaisseaux (thrombose).

Michel Bonjour

Chez les malades porteurs du virus de l'hépatite C, l'atteinte hépatique associe une inflammation et de la fibrose progressive, qui aboutit dans 30 % des cas à une cirrhose avec ses différentes complications. Les mécanismes physiopathologiques sous-jacents à ces lésions ne sont pas vraiment connus. Classiquement, le VHC n'est pas connu comme un virus cytopathogène (il ne détruit pas lui-même la cellule). L'inflammation est considérée comme la conséquence de la réaction immunitaire de l'hôte contre les hépatocytes infectés par le virus, et la fibrose comme la résultante de ces réactions inflammatoires qui stimulent les cellules étoilées du foie pour produire le collagène. La physiopathologie (étude qui permet de comprendre le mécanisme d'une maladie) des lésions hépatiques observées au cours de l'hépatite chronique C peut être plus complexe, et dépendre de nombreux facteurs. Certains effets induits par le virus lui-même ou ses protéines ont été décrits comme la stéatose hépatique. Elle peut être observée même en l'absence d'autres cofacteurs stéatogènes, et peut être massive, en particulier chez les malades infectés par le VHC de génotype 3. De nombreuses études ont montré que l'infection par le VHC peut aboutir au développement d'une stéatose hépatique. La stéatose pourrait être corrélée à une progression plus rapide de la maladie et à une diminution de la réponse au traitement antiviral. Les mécanismes de la stéatose ne sont pas bien élucidés et sont actuellement le sujet de recherche de nombreuses études cliniques et expérimentales. Au cours de l'infection par le VHC, deux types de stéatose ont été décrits : la « stéatose métabolique », en relation avec l'obésité, l'insulino-résistance (IR) et le syndrome métabolique, plus fréquente en cas de VHC de génotype 1, et la « stéatose virale » en relation avec des effets cytopathiques du virus ou de ses protéines, typiquement observée en cas de VHC de génotype 3

Le syndrome métabolique est fortement associé à la résistance à l’insuline ou insulino-résistance. L’insuline, une hormone produite par le pancréas, est un peu comme une clé qui permet aux cellules « d’ouvrir » une porte qui permet d’absorber le glucose (sucre), contribuant ainsi à la régulation du taux de sucre dans le sang (glycémie). Si les cellules deviennent insulino-résistantes (la clé ne fonctionne plus), elles absorbent mal le glucose, malgré la présence de l’insuline. Le glucose se retrouve alors en trop grande concentration dans le sang, et en manque dans les cellules.

Pour remédier à la situation et maintenir un taux de sucre adéquat, le pancréas doit produire toujours plus d’insuline. Avec le temps, le pancréas « s’épuise » et n’arrive plus à fournir ce surplus d’insuline. Le taux de sucre dans le sang reste alors élevé. À la longue, cette situation entraîne le diabète de type 2.

La résistance à l’insuline est aussi associée à un risque plus élevé d’hypertension et de maladies cardiovasculaires, car elle peut faire augmenter les taux de cholestérol et de triglycérides (lipides sanguins), et ainsi endommager les parois artérielles.

Le syndrome métabolique

La définition clinique du syndrome métabolique repose sur cinq paramètres, mais la présence de trois suffit à porter le diagnostic :

·                Tour de taille > 102 cm chez les hommes et > 88 cm chez les femmes – à moduler selon le groupe ethnique ;

·                Cholestérol HDL (bon cholestérol) < 40 mg/dl chez les hommes et < 50 mg/dl chez les femmes (ou sous traitement) ;

·                Triglycérides > 150 mg/dl (1,7 mmol/L) (ou sous traitement) ;

·                Glycémie à jeun > 1 g/dl (ou sous traitement) ;

·                Tension artérielle > 130-85 mm Hg (ou sous traitement).

Surcharge pondérale est plus souvent caractérisée par le tour de taille que par l’indice de masse corporelle (IMC).

L’ insulino-résistance : IR

L'IR peut être définie comme une condition où la concentration normale d'insuline ne permet pas d'assurer les fonctions métaboliques physiologiques. Dans ce cas-là, une concentration d'insuline plus élevée que la normale est nécessaire pour aboutir à ses effets. Le caractère de l'IR dépend de l'interaction complexe entre des facteurs génétiques (mal connus à l'heure actuelle) et des facteurs environnementaux (facteurs nutritionnels, mode de vie), les plus importants étant l'obésité, et en particulier l'obésité viscérale. Pour mesurer l'IR, la technique  la plus simple, basée sur la mesure à jeun de l'insulinémie, est le HOMA (Homeostasis Model For Assessment of Insulin Resistance). Cet index de résistance à l'insuline se calcule selon l'équation suivante : [insuline (µUI/mL) x glucose (mmol/L)]/22,5. Une valeur > 3 a été retenue comme valeur seuil pour diagnostiquer une IR. Le HOMA n'est pas applicable chez les malades ayant un diabète de type I ou un diabète de type II traité par insuline.

A l’origine de l’insulinorésistance, il y aurait un excès de graisses au niveau du tissu adipeux viscéral, responsable de la libération d’une grande quantité d’acides gras libres. Leur passage par le foie favorise d’une part la synthèse des triglycérides et d’autre part la néoglucogenèse, donc la production de glucose qui majore elle-même la sécrétion d’insuline. Au niveau musculaire, les acides gras libres et le glucose rivalisent en tant que sources d’énergie. L’oxydation des acides gras libres, plus facile, permet de conserver la quantité de glycogène stockée par les muscles et de fait, le processus de transformation du glucose en glycogène n’est pas stimulé. En conclusion, 3 facteurs agissent dans le même sens, celui d’une augmentation de la glycémie, qui en retour nécessite un accroissement de la sécrétion d’insuline : la néoglucogenèse au niveau du foie, et au niveau des muscles, la moindre transformation du glycogène qui abolit les besoins de reconstitution de son stock par prélèvement du glucose sanguin.

Au niveau hépatique, la principale conséquence de l'IR est le développement d'une stéatose dont les mécanismes sont multiples : dépôt d'acides gras libres, inhibition de la sécrétion de VLDL (principal moyen d'élimination des excès lipidiques), stimulation de la lipogenèse. La stéatose peut s'associer à une inflammation et une nécrose hépatocytaire.

VHC, insulinorésistance et stéatose

Au cours de l'hépatite chronique C, la prévalence de la stéatose est de 55 %, alors qu'elle n'est que de 20 à 30 % dans la population générale. Cette prévalence élevée est associée, au moins en partie, à la présence d'obésité, de diabète de type II, et d'IR (en absence de diabète), en particulier chez les malades de génotype 1. Plusieurs études ont montré que la stéatose était plus fréquente et plus sévère en cas d'infection par le VHC de génotype 3, et qu'elle était associée, en analyse multivariée, au génotype 3, indépendamment des facteurs métaboliques, suggérant un rôle direct du virus dans le développement de la stéatose.

Insulinorésistance : rôle direct du VHC

De nombreuses études épidémiologiques ont montré une association significative entre l'infection par le VHC et le diabète de type II, quel que soit le stade de la maladie. Bien que la prévalence des anomalies du métabolisme du glucose dans les cirrhoses de toute origine soit plus élevée que dans la population générale à cause d'une IR hépatique et d'une diminution de la clairance hépatique de l'insuline, la prévalence du diabète de type II est significativement plus élevée au cours des cirrhoses post-virales C qu'au cours des cirrhoses post-virales B, suggérant un rôle direct du VHC. Cette association a été montrée chez les malades ayant une hépatite chronique C sans cirrhose, et après transplantation hépatique. Cependant, la plupart de ces études sont transversales et rétrospectives, et leurs résultats doivent être analysés avec prudence.

Insulinorésistance, stéatose, et fibrose

L'IR stimule la fibrogenèse par activation directe des cellules étoilées du foie par l'insuline ou par les produits glycosylés provenant de l'hyperglycémie. L'activation des cellules étoilées du foie induit leur prolifération et une augmentation de leur production de « Connective Tissue Growth Factor » (CTGF). L'IR est donc associée à la sévérité de la fibrose mais aussi à la progression de la fibrose. D'autre part, au cours de l'hépatite chronique C, plusieurs études ont montré une association significative entre le surpoids (IMC > 25 kg/m²) et la sévérité de la fibrose, directement ou via la stéatose.

Au cours de l'IR, l'évolution de la stéatose vers des lésions de stéato-hépatite et de fibrose est largement déterminée par la génération de stress oxydatif et de cytokines pro-inflammatoires. On constate une augmentation de la production de cytokines pro-inflammatoires (en particulier le TNFα), et une activation des cellules étoilées du foie. Le stress oxydatif induit ainsi la mort des hépatocytes (nécrose et apoptose), l'inflammation et la fibrose.

Insulinorésistance, stéatose et réponse au traitement

L'IR est associée à une diminution de la réponse au traitement antiviral. Les voies de signalisation de l'insuline et de l'interféron ont certains mécanismes de régulation communs. Le stress oxydatif et l'inflammation observés au cours de l'IR inhiberaient les mécanismes d'action de l'interféron. L'infection par le VHC induit une série d'événements intracellulaires qui aboutissent à la génération d'un état antiviral dans la cellule infectée et dans le tissu avoisinant. L'obésité pourrait diminuer la réponse au traitement antiviral par plusieurs mécanismes. L'obésité induirait une diminution de la biodisponibilité de l'interféron alfa en raison d'une anomalie du drainage lymphatique sous-cutané. En effet, l'interféron, sous sa forme standard ou pégylée, est administré par voie sous-cutanée et capté ensuite par le système lymphatique sous-cutané pour rejoindre la circulation systémique. De plus, l'obésité peut contribuer à l'inhibition des voies de signalisation immuno-régulatrices de l'interféron via le stress oxydatif engendré par le déséquilibre de la balance des cytokines pro-inflammatoires/anti-inflammatoires, et/ou l’IR. Quant à la stéatose, plusieurs études ont montré une diminution de la réponse virologique prolongée en cas de stéatose sévère, en particulier chez les malades de génotype 1.

Conclusion

Au cours de l'hépatite chronique C, la stéatose est une lésion fréquente. En cas d'infection par un virus de génotype 3 et en l'absence d'autres cofacteurs, elle témoigne d'un effet direct stéatogène du virus. Dans les autres situations, elle reflète une manifestation hépatique d'un désordre systémique. Il s'agit du syndrome métabolique et de l'IR qui sont associés à un risque élevé de maladies cardio-vasculaires et de diabète de type II. Indépendamment du génotype, la stéatose pourrait être associée, directement ou via l'IR, à une progression plus rapide de la maladie, et une moins bonne réponse au traitement antiviral. Il existe des moyens cliniques (IMC et périmètre abdominal) et biologiques (HOMA) simples permettant de déterminer la présence concomitante de l'IR, ainsi que des moyens thérapeutiques efficaces allant de simples mesures hygiéno-diététiques à la chirurgie de l'obésité.

• ? les relations sexuelles, hétéro- ou homosexuelles ;
• ? les contacts avec du sang ou des dérivés du sang, lors d?actes médicaux (actes invasifs, transfusion sanguine, chirurgie, hémodialyse, acupuncture, etc.), ou liés à la toxicomanie intraveineuse, à la pratique de tatouages ou de piercing. Il existe des contaminations professionnelles pour les soignants, mais aussi, plus rarement, soignant-soigné à partir de personnels de santé porteurs du VHB ;
• ? la transmission de la mère à l?enfant pendant l?accouchement ;
• ? les contacts proches, mais autres que sexuels, avec un porteur du VHB, essentiellement intrafamiliaux, liés à une perte d?intégrité cutanéomuqueuse, par contact direct ou par l?intermédiaire d?effets personnels (brosse à dents, rasoir, etc.).

 

 

Résumé : Les caractéristiques des neuropathies périphériques (NP) associées au virus de l'hépatite C (VHC) sont étudiées ici, sur la base de travaux personnels, complétés d'une revue de la littérature. Nous avons observé quatre cas de neuropathie périphérique chez des patients infectés par le VHC, en l'absence de cryoglobulinémie mixte sur plusieurs prélèvements, et sans signe indirect (purpura, facteur rhumatoïde, abaissement de la fraction C4 du complément). Les trois patients traités se sont améliorés dans un délai de 8 à 28 mois. Par ailleurs, chez quatre autres patients infectés par le VHC, la neuropathie périphérique, associée ici à une cryoglobulinémie mixte, s'est aggravée 2 à 13 semaines après traitement par interféron alpha, malgré une amélioration parallèle des tests hépatiques. Chez les patients infectés par le VHC, la présence d'une neuropathie périphérique doit d'abord faire rechercher une cause toxique (alcool) ou une co-morbidité. Elle peut être due à une cryoglobulinémie mixte, à une vascularite de type périartérite noueuse, et peut-être au VHC lui-même. De faibles doses d'interféron peuvent aggraver la neuropathie périphérique de malades ayant une cryoglobulinémie mixte associée au VHC. Les hépatopathies chroniques liées au virus de l'hépatite C (VHC) peuvent être associées à des manifestations extrahépatiques très variées [1]. Il a été rapporté des cryoglobulinémies mixtes (CM), des porphyries cutanées tardives, des glomérulonéphrites membrano-prolifératives, des syndromes secs et des désordres immunitaires biologiques [2, 3]. Parmi ces atteintes extrahépatiques, les atteintes neurologiques périphériques n'ont fait l'objet que de peu de publications [4, 5]. Les cryoglobulinémies mixtes sont classiquement rendues responsables de la plupart des neuropathies périphériques (NP) associées au VHC. Le but de ce travail est de dégager une démarche diagnostique devant une neuropathie périphérique survenant chez un patient infecté par le VHC.

Mots-clés : neuropathie périphérique, virus de l'hépatite C, cryoglobulinémie.

ARTICLE

Patients et méthodes

Nous avons décrit quatre observations de patients infectés par le VHC et ayant une neuropathie périphérique en l'absence de cryoglobulinémie [6], puis quatre autres observations de patients infectés par le VHC et dont la neuropathie périphérique s'est aggravée après traitement par interféron alpha [7]. Ces patients font partie d'une cohorte de patients infectés par le VHC et suivis dans le service de médecine interne d'un hôpital universitaire. Ces observations sont présentées brièvement en introduction et illustrent une partie de la démarche diagnostique à mener devant une neuropathie périphérique survenant chez un patient infecté par le VHC.

Résultats

Les quatre observations de patients infectés par le VHC et ayant une neuropathie périphérique en l'absence de cryoglobulinémie [6] sont résumées dans le tableau 1.

La neuropathie périphérique de ces patients était, dans 3 cas sur 4, compatible cliniquement avec une péri- artérite noueuse (PAN). Aucun patient n'avait de purpura, de cirrhose, de consommation d'alcool abusive, de traitement neurotoxique ou d'insuffisance rénale.

Les quatre observations de patients infectés par le VHC et dont la neuropathie périphérique s'est aggravée après traitement par interféron alpha [7] sont résumées dans le tableau 2.

Deux patients présentaient une intoxication éthylique, non modifiée pendant et après le traitement par interféron. L'interféron a toujours été commencé à la dose de 3 millions d'unités, 3 fois par semaine. Un électromyogramme (EMG), réalisé avant et après interféron, montrait une aggravation de la neuropathie périphérique axonale dans 3 cas. Une corticothérapie a été adjointe à l'interféron dans 2 cas sans amélioration des symptômes neurologiques. L'aggravation neurologique a conduit à l'arrêt de l'interféron dans tous les cas. L'évolution neurologique après arrêt de l'interféron a été : amélioration avec cyclophosphamide (n = 1), corticoïdes et ribavirine (n = 1), stabilisation (n = 1), et aggravation malgré corticoïdes, échanges plasmatiques et cyclophosphamide (n = 1).

Discussion

Au cours des infections chroniques par le VHC, les neuropathies périphériques sont les atteintes neurologiques le plus souvent observées. La sévérité de la neuropathie est extrêmement variable, allant de simples paresthésies mal systématisées [8], jusqu'à des formes beaucoup plus rares de mononeuropathies multiples sévères entrant dans le cadre de vascularites systémiques [9]. On peut schématiquement distinguer, au cours de l'infection par le VHC, plusieurs types d'atteintes neurologiques périphériques, de mécanismes, de fréquence et de sévérité très différents (figure). Les atteintes neurologiques centrales sont plus rarement décrites et ne seront pas détaillées [10].

La fréquence exacte des neuropathies périphériques chez les sujets infectés par le VHC est difficile à préciser et dépend essentiellement des critères de définition retenus. Dans une série prospective de plus de 300 patients infectés par le VHC et dont la moitié environ avait une cryoglobulinémie mixte, Cacoub et al. [2] ont trouvé 9 % de neuropathies périphériques sensitives et/ou motrices cliniques. Ce pourcentage est peut-être surestimé par le recrutement incluant beaucoup de patients vus en médecine interne. Chez 26 malades avec cryoglobulinémie mixte associée au VHC, Ferri et al. [11] ont retrouvé 77 % de neuropathies périphériques définies par l'existence de paresthésies subjectives.

Le mode de contamination, lorsqu'il est connu, peut orienter vers certaines co-infections virales, en particulier les virus de l'immunodéficience humaine (VIH) et de l'hépatite B (VHB). Toutes les variétés connues de neuropathie périphérique sont observées au cours de l'infection par le VIH1, les polyradiculonévrites étant plutôt précoces, les neuropathies périphériques distales sensitivo-motrices étant plutôt rencontrées au stade sida. Le VHB peut être à l'origine d'une PAN.

Les co-morbidités sont également importantes à analyser : diabète, insuffisance rénale terminale, dysthyroïdies. L'infection par le VHC peut entraîner un syndrome sec, mais rarement un véritable syndrome de Gougerot-Sjögren qui, lui, peut se compliquer de neuropathie périphérique. Cependant, le syndrome sec du VHC est fortement lié aux neuropathies périphériques [12]. Les poussées de porphyrie cutanée tardive associées au VHC ne s'accompagnent pas de neuropathie périphérique, contrairement aux porphyries aiguës intermittentes, qui peuvent donner des mononeuropathies multiples, prédominant parfois aux membres supérieurs.

Une prise de toxiques, avec en premier lieu l'alcool, peut rendre compte de tout ou partie de la neuropathie périphérique, tout comme un traitement neurotoxique. Ces causes peuvent être intriquées (par exemple : infection à VIH et certains analogues nucléosidiques comme la ddC, la ddI).

Une fois cette première analyse faite, des causes plus spécifiquement liées à l'infection par le VHC doivent être recherchées. Nous aborderons successivement les neuropathies périphériques avec cryoglobulinémie mixte, les neuropathies périphériques en l'absence de cryoglobulinémie mixte, les PAN, les polyradiculonévrites et les neuropathies périphériques aggravées par l'interféron.

Cryoglobulinémie

Il a été démontré qu'environ 50 % des malades ayant une cryoglobulinémie mixte « essentielle » avaient des anticorps dirigés contre le VHC, et que la cryoglobulinémie mixte s'exprimait chez ces patients plus sévèrement [3]. Dès 1974, Brouet et al. [13] notaient une plus grande fréquence de neuropathies périphériques dans les cryoglobulinémies de type II ou III que dans les cryoglobulinémies de type I. Avant la découverte du VHC, plusieurs auteurs ont décrit deux formes de neuropathie périphérique associées aux cryoglobulinémies mixtes, polyneuropathies ou mononeuropathies multiples [14, 15].

Les neuropathies périphériques associées au VHC sont le plus souvent liées à la présence d'une cryoglobulinémie mixte, généralement de type II avec un composant monoclonal IgM kappa [4]. Il a été montré récemment, dans une région à forte prévalence du VHC, que la recherche d'une cryoglobulinémie était rentable dans l'enquête étiologique d'une neuropathie périphérique de cause indéterminée [16]. L'alcool est un facteur aggravant indépendant de la présence d'une cryoglobulinémie mixte. Les mécanismes conduisant aux lésions nerveuses sont mal élucidés, mais la vascularite des artérioles et des veinules du périnèvre semble plus impliquée que le virus lui-même. Il s'agit de mononeuropathies multiples, sensitives, axonales, invalidantes par leur caractère douloureux, pouvant évoluer des mois, voire des années, avant qu'un déficit moteur n'apparaisse. Il ne s'agit jamais de neuropathies périphériques motrices pures. Elles sont généralement associées à d'autres manifestations extrahépatiques en rapport avec la cryoglobulinémie mixte : purpura vasculaire des membres inférieurs, glomérulonéphrite membrano-proliférative, arthralgies. La biopsie neuromusculaire confirme l'axonopathie, avec une raréfaction des fibres myélinisées, une vascularite des veinules et un important infiltrat lymphocytaire dans le périnèvre. Le traitement de ces neuropathies sensitives est très difficile. Dans l'expérience de Gorevic et al. [17], le traitement très prolongé (au-delà de 18 à 24 mois) par l'interféron alpha - avec une surveillance, en particulier neurologique - semble donner des résultats encourageants. Nous avons montré récemment que le traitement antiviral - interféron et ribavirine chez la plupart des malades - pouvait entraîner une rémission clinique chez 18/26 patients souffrant de vascularite associée au VHC. Lorsqu'elle est obtenue, la réponse virologique est très bien corrélée à la réponse clinique. Des rechutes, tant cliniques que virologiques, sont possibles et surviennent le plus souvent dans les premières semaines qui suivent l'arrêt du traitement antiviral [18]. Des protocoles utilisant l'interféron à fortes doses avec des échanges plasmatiques sont en cours [19].

Absence de cryoglobulinémie

Il n'existe qu'une publication rapportant une neuropathie périphérique en l'absence de cryoglobulinémie mixte chez un patient infecté par le VHC [20], si l'on fait exception du cas de Ripault et al. [8] chez qui il existait un facteur rhumatoïde [8]. Dans notre série, chaque patient a bénéficié de 4 à 11 recherches de cryoglobulinémie [6]. De plus, aucun n'avait de signe indirect de cryoglobulinémie mixte : purpura, facteur rhumatoïde, abaissement de la fraction C4 du complément. Parce que l'âge et la fibrose hépatique sont fréquemment associés aux autres manifestations extrahépatiques du VHC, les patients 2, 3 et 4 sont susceptibles de développer une cryoglobulinémie mixte. Cependant, chez le patient 1, avec un recul de 8 ans, une cirrhose s'est constituée mais aucune cryoglobulinémie mixte n'est apparue. Chez cinq patients avec neuropathie périphérique et cryoglobulinémie mixte, ont été récemment rapportées de fortes concentrations d'anticorps anti-VHC et d'ARN du VHC dans leurs cryoprécipités [21]. L'ARN du VHC a été trouvé en RT-PCR autour des cellules épineurales, suggérant un rôle propre du VHC dans les neuropathies périphériques associées aux cryoglobulinémies mixtes. Un argument de plus en faveur de cette hypothèse est l'existence de neuropathies périphériques chez des patients ayant une cryoglobulinémie mixte, que celle-ci soit symptomatique ou asymptomatique [22].

Périartérite noueuse

Plus rarement, la neuropathie périphérique entre dans le cadre d'une véritable PAN systémique [23-25]. La vascularite entraîne alors une atteinte multiviscérale avec altération de l'état général et fièvre, neuropathies périphériques sévères avec impotence fonctionnelle majeure, purpura vasculaire, vascularite cérébrale, hypertension artérielle réno-vasculaire. Le pronostic vital peut être engagé. La biopsie neuro-musculaire (BNM) montre des lésions de vascularite nécrosante dans les artères de petit et moyen calibre, un infiltrat inflammatoire mixte (à prédominance de polynucléaires neutrophiles) qui détruit la paroi vasculaire et une nécrose fibrinoïde. Une occlusion des vasa nervorum est parfois associée. L'artériographie rénale et/ou digestive peut montrer des microanévrysmes intrarénaux et des sténoses inflammatoires sur les artères à destinée digestive [26]. Le traitement séquentiel, associant une brève corticothérapie inférieure à un mois, un traitement antiviral (interféron, ribavirine) et des échanges plasmatiques à la phase initiale, ont permis d'obtenir chez plusieurs patients une guérison de la vascularite sans séquelle.

Polyradiculonévrite

Dans ce contexte, il est important de connaître le statut VIH du patient. En effet, une polyradiculonévrite peut être associée à la séropositivité VIH, lors de la séroconversion avec un tableau proche d'un syndrome de Guillain-Barré, ou sous une forme chronique essentiellement au stade de séropositivité asymptomatique. Un tableau de polyradiculonévrite a déjà été décrit en association avec le VHC [27, 28]. Le lien entre les deux affections n'est pas clairement établi. Le VHC pourrait intervenir comme « déclencheur » d'une polyneuropathie auto-immune.

Interféron

Nous avons rapporté 4 cas de neuropathie périphérique liée à une cryoglobulinémie mixte de type II IgM kappa associée à une infection par le VHC, dont l'aggravation neurologique a été observée 2 à 13 semaines après le début du traitement par interféron alpha [7]. Il est intéressant de noter que l'évolution de la maladie hépatique et celle de la neuropathie périphérique étaient discordantes. Les quatre patients ont eu une diminution, voire une normalisation, de l'activité sérique des aminotransférases sous interféron. De plus, la cryoglobulinémie mixte a disparu dans un cas, et, chez un patient sur trois, la réplication virale s'est négativée sous traitement. Après arrêt de l'interféron, l'évolution de la neuropathie périphérique a été variable : aggravation dans un cas, stabilisation dans un cas, amélioration dans deux cas.

L'interféron peut être à l'origine d'une aggravation de neuropathies périphériques préexistantes. La physiopathologie des neuropathies périphériques à l'interféron est mal connue. Ce type de toxicité, heureusement rare, de l'interféron alpha a été initialement décrit avec de très fortes doses utilisées dans le traitement de tumeurs solides ou d'hémopathies malignes [29, 30]. L'observation de Cudillo est intéressante car la neuropathie périphérique est réapparue après réintroduction de l'interféron, à la dose de 9 millions d'unités par jour, pour traiter une leucémie myéloïde chronique. Il a été rapporté d'autres cas d'aggravation brutale de neuropathie périphérique chez des malades infectés par le VHC et ayant une cryoglobulinémie mixte associée à une neuropathie sensitive initialement peu sévère, dans les semaines suivant l'introduction de l'interféron alpha à doses habituelles [11, 31, 32].

La ribavirine est maintenant associée à l'interféron pour traiter les patients infectés par le VHC. Nous n'avons retrouvé qu'un cas de neuropathie périphérique sur une série de 95 patients infectés par le VHC et traités par ribavirine en monothérapie (contre-indication ou inefficacité de l'interféron), avec régression de la neuropathie périphérique à l'arrêt du traitement [33]. Des contacts avec le centre de pharmacovigilance de l'hôpital Fernand-Widal de Paris et le laboratoire commercialisant ce produit n'ont pas retrouvé d'autre cas de neuropathie périphérique sous ribavirine en monothérapie.

CONCLUSION

Bien que les atteintes neurologiques associées au VHC soient relativement rares, la sévérité de certaines formes justifie, dès la première consultation, de chercher systématiquement, au même titre que d'autres manifestations extrahépatiques, des signes de neuropathie périphérique généralement sensitive. En cas d'anomalie ou de doute sur les données cliniques, et après avoir éliminé une cause toxique, seront utiles la recherche d'une cryoglobulinémie mixte et d'un syndrome inflammatoire biologique, un électromyogramme. Des explorations plus poussées ne seront demandées qu'en fonction des résultats des premiers examens, et pourront comporter une biopsie neuro-musculaire. La prise en charge thérapeutique est souvent difficile et repose essentiellement sur un traitement antiviral efficace (interféron, ribavirine), éventuellement associé initialement aux échanges plasmatiques et à une corticothérapie à doses rapidement dégressives. Considérant tous les facteurs qui peuvent être impliqués chez les patients infectés par le VHC et ayant une neuropathie périphérique, le traitement doit être discuté au cas par cas et la surveillance avec ou sans traitement spécifique doit être régulière. L'aggravation d'une neuropathie périphérique associée au VHC sous interféron est possible.

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